重癥患者侵襲性真菌感染診斷與治療指南

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1、重癥患者侵襲性真菌感染診斷與治療指南重癥患者侵襲性真菌感染診斷與治療指南（2007）中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會通信作者:150086哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院（于凱江）,主任醫(yī)師；Email:drkaijiang@sohu.comICU患者是侵襲性真菌感染(invasivefungalinfections,IFI)的高發(fā)人群，且IFI正成為導(dǎo)致ICU患者死亡的重要病因之一。當(dāng)前，國內(nèi)外有些學(xué)者把IFI稱為侵襲性真菌?。╥nvasivefungaldisease,IFD）,對此尚有爭論。為使重癥醫(yī)學(xué)工作者對IFI有一個全

2、面、系統(tǒng)的認(rèn)識，中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會組織相關(guān)專家，依據(jù)近年來國內(nèi)外研究進(jìn)展和臨床實(shí)踐，制定了重癥患者侵襲性真菌感染診斷和治療指南，旨在指導(dǎo)與規(guī)范我國ICU醫(yī)生的臨床醫(yī)療實(shí)踐工作。一、ICU患者IFI的流行病學(xué)1．ICU患者IFI的發(fā)病率：在過去的幾十年中ICU患者IFI的發(fā)病率不斷升高，約占醫(yī)院獲得性感染的8％～15%。以念珠菌為主的酵母樣真菌和以曲霉為主的絲狀真菌是IFI最常見的病原菌，分別占91.4%和5.9%。在美國，念珠菌血癥已躍居院內(nèi)血源性感染的第4位。研究顯示，器官移植受者真菌感染的發(fā)病率為20%～4

3、0%，而AIDS患者發(fā)生真菌感染的可能性高達(dá)90%。盡管抗真菌的非藥物治療措施越來越受到重視，且不斷有新的抗真菌藥物問世，但I(xiàn)FI的發(fā)病率仍呈明顯上升趨勢。2．ICU患者IFI的重要病原菌：ICU患者IFI的病原菌主要包括念珠菌和曲霉。ICU患者IFI仍以念珠菌為主，其中白念珠菌是最常見的病原菌(占40%～60%)。但近年來非白念珠菌(如光滑念珠菌、熱帶念珠菌、近平滑念珠菌等)感染的比例在逐漸增加。侵襲性曲霉感染的發(fā)生率亦在逐漸上升,占所有IFI的5.9%～12%。曲霉多存在于潮濕陰暗且缺乏通風(fēng)的環(huán)境中，其孢子飄浮

4、于空氣中易被患者吸入。曲霉屬中最常見的是煙曲霉、黃曲霉及黑曲霉，焦曲霉與土曲霉較少見。另外，賽多孢霉屬、鐮孢霉屬、接合菌中的根霉屬與毛霉屬的感染率亦有所升高。3．ICU患者IFI的病死率：ICU患者IFI的病死率很高，僅次于血液系統(tǒng)腫瘤患者。侵襲性念珠菌感染的病死率達(dá)30%～60%，而念珠菌血癥的粗病死率甚至高達(dá)40%～75%，其中光滑念珠菌和熱帶念珠菌感染的病死率明顯高于白念珠菌等其他念珠菌。盡管ICU患者侵襲性曲霉感染發(fā)生率低，但其病死率高，是免疫功能抑制患者死亡的主要原因。4．ICU患者IFI的高危因素：在I

5、CU中，IFI除了可發(fā)生于存在免疫抑制基礎(chǔ)疾病或接受免疫抑制治療的患者外，更多的則是發(fā)生于之前無免疫抑制基礎(chǔ)疾病的重癥患者，這與疾病本身或治療等因素導(dǎo)致的免疫麻痹/免疫功能紊亂有關(guān)。與其他科室的患者相比，ICU患者最突出的特點(diǎn)是其解剖生理屏障完整性的破壞。ICU患者往往帶有多種體腔和血管內(nèi)的插管，且消化道難以正常利用，較其他患者具有更多的皮膚、黏膜等解剖生理屏障損害，故使得正常定植于體表皮膚和體腔黏膜表面的條件致病真菌以及環(huán)境中的真菌易于侵入原本無菌的深部組織與血液。ICU患者IFI的高危因素主要包括：（1）ICU

6、患者病情危重且復(fù)雜；（2）侵入性監(jiān)測與治療手段的廣泛應(yīng)用；（3）應(yīng)用廣譜抗菌藥物；（4）常合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、腫瘤等基礎(chǔ)疾??；（5）類固醇激素與免疫抑制劑在臨床上的廣泛應(yīng)用；（6）器官移植的廣泛開展；（7）腫瘤化療/放療、HIV感染等導(dǎo)致患者免疫功能低下；（8）隨著ICU診治水平的不斷提高，使重癥患者生存時間與住ICU的時間延長。二、IFI常見病原真菌的特點(diǎn)引起IFI的病原體可分為兩類：真性致病菌與條件致病菌。前者僅由少數(shù)致病菌組成，主要包括組織胞漿菌與球孢子菌，它們可侵入正常宿主，也常在免疫功能低下的患

7、者中引起疾病。在免疫功能受損的患者中，由真性致病菌所致的感染常為致命性的。條件致病菌主要包括念珠菌與曲霉，多侵犯免疫功能受損的宿主。念珠菌、曲霉、隱球菌、毛霉是最常見的引起IFI的病原菌。1．致病性念珠菌：念珠菌是最常見的一類條件致病菌，常見的致病性念珠菌（假絲酵母菌）有：白念珠菌、熱帶念珠菌、近平滑念珠菌、光滑念珠菌、克柔念珠菌、季也蒙念珠菌、葡萄牙念珠菌。念珠菌培養(yǎng)產(chǎn)生酵母樣菌落。顯微鏡下，除光滑念珠菌外，大部分念珠菌在玉米吐溫瓊脂培養(yǎng)基上均可產(chǎn)生假菌絲及芽孢，白念珠菌還可產(chǎn)生厚膜孢子。在37℃血清中培養(yǎng)2～3

8、h，可長出芽管，是重要的實(shí)驗(yàn)室鑒別特征。念珠菌廣泛存在于自然界中，大多無致病性。作為人體的正常菌群，只有在機(jī)體防御機(jī)制受損時才會致病。其毒力由多種因素決定，包括念珠菌與組織的黏附性、念珠菌酵母相-菌絲相的雙相性等，同時念珠菌感染與機(jī)體防御功能密切相關(guān)。2．致病性曲霉：曲霉為條件致病菌，致病性曲霉的種群主要包括煙曲霉、黃曲霉和土曲霉等。曲霉的鑒定主要依賴形態(tài)學(xué)