慢性阻塞性肺疾病 發(fā)病機(jī)制 營(yíng)養(yǎng)治療

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1、COPD病因、發(fā)病機(jī)制慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是以慢性彌漫性的不可逆氣道阻塞為特征的一組疾病，包括慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫以及外周氣道阻塞的一組相關(guān)疾病。好發(fā)于老年人，男女比例為2:1?？梢蜷L(zhǎng)期慢性的呼吸困難、反復(fù)發(fā)生的肺部感染及營(yíng)養(yǎng)不良而嚴(yán)重影響患者的日常生活，甚至危及生命。主要特征為呼氣時(shí)的氣流受限。常因支氣管平滑肌結(jié)構(gòu)紊亂，氣道粘膜炎性改變及水腫，粘膜纖體增生肥大和粘液栓塞，氣道彈性回縮力減退，以及胸廓疾病引起的氣流動(dòng)力減弱。臨床變現(xiàn)主要是咳、痰、喘。病理變化、對(duì)營(yíng)養(yǎng)代謝的影響1.機(jī)體能量消耗增加約有60%的COPD患者存在不同程度的蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良。COPD伴營(yíng)養(yǎng)不良患者靜息

2、能量消耗（REE）較營(yíng)養(yǎng)正?；颊吒叱?0%~30%。長(zhǎng)期的氣道阻塞及肺泡彈性回縮力的減低，使呼吸功和氧耗量增加，并且肺過度充氣使膈肌收縮效率降低，COPD患者每日用于呼吸的耗能為1799~3012kJ（430~720kcal）。同時(shí)，由于感染、細(xì)菌毒素及炎性介質(zhì)的作用、缺氧、焦慮、恐懼等因素引起機(jī)體內(nèi)分泌紊亂，使之處于嚴(yán)重的應(yīng)激及高代謝狀態(tài)，能量消耗、尿氮排出顯著增加。2.營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入減少患者常伴有心肺功能不全或進(jìn)食活動(dòng)受限，常有營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入的減少。3.營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)消化、吸收和利用障礙長(zhǎng)期的低氧血癥和（或）高碳酸血癥，常導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂和消化功能紊亂，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收及氧化利用均受影響。4.藥物

3、影響COPD患者的常用藥物如皮質(zhì)醇激素等將影響患者機(jī)體的代謝狀態(tài)，茶堿類藥物對(duì)胃腸道有刺激作用，抗生素的長(zhǎng)期使用易導(dǎo)致菌群失調(diào)，這些藥物均能影響患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)素的利用和吸收。飲食治療對(duì)COPD病人的飲食治療必須考慮食物中營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的組成對(duì)氣體交換的影響。因此，總的飲食原則是在滿足患者機(jī)體需要和組織修復(fù)需要基礎(chǔ)上，盡量減少食物消耗的氧氣量，降低食物呼吸商，幫助糾正高碳酸血癥。1.熱量（1）熱量供給可按照公式計(jì)算：每日所需熱量=H-B預(yù)計(jì)值×C×1.1×活動(dòng)系數(shù)。（2）H-B預(yù)計(jì)值采用Harris-Benedict公式計(jì)算。男性所需BEE：每日所需能量（kJ/d）=[66.47＋5.0×身高（cm）+

4、13.75×體重（kg）-6.76×年齡（歲）]×4.184女性所需BEE：每日所需能量（kJ/d）=[665.1＋1.85×身高（cm）+9.56×體重（kg）-4.68×年齡（歲）]×4.184（3）C為校正系數(shù)（男：1.16女：1.19）。（4）公式中的1.1為考慮低體重患者恢復(fù)體重所增加的能量。（5）活動(dòng)系數(shù)：臥床1.2；輕度活動(dòng)1.3；中度活動(dòng)1.5；劇烈活動(dòng)1.75.2.蛋白質(zhì)COPD患者處于高代謝狀態(tài)，但并非高分解狀態(tài)，體重的損失更多源于脂肪分解，而對(duì)瘦體組織影響不明顯。因而適當(dāng)攝入蛋白質(zhì)即可緩解負(fù)氮平衡狀態(tài)，但是過量攝入蛋白質(zhì)，將加重低氧血癥及高碳酸血癥，從而會(huì)增加每分鐘通氣

5、量及氧的消耗。另外，蛋白質(zhì)產(chǎn)熱時(shí)需要消耗的水分比糖和脂肪多，且蛋白質(zhì)攝入過多將導(dǎo)致尿鈣增多，造成鈣需要量增加和液體失衡，故每日給予1~1.5g/kg標(biāo)準(zhǔn)體重即可。3.脂肪脂肪有較低的呼吸商，能減少二氧化碳的產(chǎn)生，對(duì)COPD患者有利，尤其是有高碳酸血癥及通氣受限的患者。因此，可以提高脂肪在供能中的比重。但是在高脂肪膳食時(shí)要注意調(diào)整脂肪酸的結(jié)構(gòu)，防止高脂血癥的發(fā)生或網(wǎng)狀上皮系統(tǒng)的損害。飽和脂肪酸對(duì)保護(hù)上皮系統(tǒng)的完整性有益，且有助于細(xì)菌的隔離，但過多也會(huì)有損肝臟功能，易導(dǎo)致動(dòng)脈硬化。不飽和脂肪酸，尤其是必需脂肪酸是合成前列腺素及花生四烯酸的前體物質(zhì)，與支氣管平滑肌的收縮供能有關(guān)，且與免疫功能有關(guān)。

6、前列腺素還能刺激中性粒細(xì)胞的移動(dòng)和吞噬功能。給予含中鏈甘油三酯（MCT）的脂肪乳劑后，可減低蛋白質(zhì)的氧化率和更新率，增加蛋白質(zhì)的合成，出現(xiàn)節(jié)氮效應(yīng)。因而可在患者的高脂飲食中以MCT油替代部分長(zhǎng)鏈脂肪酸，這樣不僅有利于患者的消化吸收，且有利于正氮平衡的恢復(fù)。對(duì)于進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)的患者，靜脈輸注脂肪乳劑將抑制正常的氣體交換，并影響肺泡氧的交換和引起肺部結(jié)構(gòu)的損傷，加重肺動(dòng)脈高壓。這是因?yàn)橹救檩斪r(shí)對(duì)網(wǎng)狀上皮系統(tǒng)和紅細(xì)胞膜的損傷將導(dǎo)致肺泡膜的繼發(fā)性改變。因而除在患者病情惡化時(shí)必須使用腸外營(yíng)養(yǎng)外，在患者能進(jìn)食時(shí)應(yīng)盡早由腸外營(yíng)養(yǎng)過渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。4.碳水化合物對(duì)于有嚴(yán)重通氣功能障礙的患者特別是伴高碳酸血癥

7、或準(zhǔn)備脫呼吸機(jī)的患者，過高的碳水化合物的攝入將引起二氧化碳的累積，不利于血碳酸水平的降低，應(yīng)降低碳水化合物在總熱量供應(yīng)中的比重。而對(duì)無(wú)明顯通氣障礙或高碳酸血癥的患者，無(wú)需對(duì)碳水化合物進(jìn)行嚴(yán)格限制。由于碳水化合物能促進(jìn)血氨基酸進(jìn)入肌肉組織，并在肌肉內(nèi)合成蛋白質(zhì)，而脂肪無(wú)此功效，故過分限制碳水化合物的飲食可能引起酮癥，導(dǎo)致組織蛋白的過度分解以及體液和電解質(zhì)的丟失。因此，如果在熱量充足的情況下，每日攝入的碳水化合物