體格檢查模板

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一般狀況發(fā)育正常(不正常），體型勻稱（肥胖、瘦長)，營養(yǎng)良好（中等、不良),無急慢性面容（或急性病容、慢性病容、其他）,表情（痛苦、憂慮、恐懼、安靜,一般病例可以不描述，精神疾病患者需描述），自主(被動(dòng)、強(qiáng)迫）體位(異常體位如端坐位),步態(tài)正常(不正常)、神志清楚(嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、譫妄),查體合作(不合作)。皮膚、粘膜　色澤正常(顏面蒼白、潮紅、發(fā)紺、黃染、色素沉著、脫失）,無皮疹及出血點(diǎn)(如有請描述類型及分布），皮膚干燥（濕潤)，彈性良好(差)，無皮下結(jié)節(jié),無蜘蛛痣、肝掌,無潰瘍及瘢痕（如有請并明確記錄大小和形態(tài))，毛發(fā)分布正常（稀疏、脫落、多發(fā),注明部位)。淋巴結(jié)全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大(腫大請注明部位、大小、數(shù)目、壓痛、硬度、移動(dòng)度、瘺管、瘢痕）。頭部頭顱無畸形,無壓痛及包塊,發(fā)黑濃密,有光澤，分布均勻。眼:眉毛無脫落,無倒睫，眼瞼無水腫，無下垂，雙側(cè)眼瞼無閉合障礙。眼球無突出及凹陷,眼球運(yùn)動(dòng)自如，無眼球震顫。瞼結(jié)膜無充血、蒼白,未見出血及濾泡。鞏膜無黃染，角膜透明（無云翳、白斑、軟化、潰瘍及血管增生)。鞏膜無黃染。雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑3mｍ,對光反射存在，集合反射存在。耳：耳廓無畸形,無觸痛，外耳道無異常分泌物。乳突無壓痛。粗測雙耳聽力正常。鼻：鼻外形正常,無鼻翼煽動(dòng),鼻中隔無偏曲、穿孔,鼻腔通暢，無異常分泌物．額竇、篩竇、上頜竇無壓痛.口:口唇紅潤，無蒼白、發(fā)紺、皸裂，口唇無皰疹、腫脹、肥厚,口角無糜爛.口腔粘膜光滑，無出血及潰瘍。牙齒完好,牙齒排列整齊,無齲齒、殘根、缺齒、義齒，牙齦無紅腫、出血、溢膿。舌苔薄,伸舌居中，無震顫。咽部無充血、無分泌物。雙側(cè)扁桃體無腫大，無膿性分泌物及假膜。聲音無嘶啞.頸部頸軟對稱,無抵抗．未見頸靜脈怒張及頸動(dòng)脈異常搏動(dòng).肝頸靜脈回流征(—)。雙側(cè)甲狀腺未觸及腫大（如腫大請描述大小、硬度、壓痛、結(jié)節(jié)、震顫、血管雜音）,氣管居中。未聞及頸部血管雜音。

1胸部雙側(cè)胸廓對稱，無畸形（如有描述桶狀胸、扁平胸、雞胸、漏斗胸)、局部無膨?。ɑ虬枷荩?胸壁無壓痛(包括胸壁、胸骨、肋骨,如有注明左右及位置),無靜脈曲張。以胸式(腹式)呼吸為主,呼吸平穩(wěn)（急促、淺促)。乳房對稱,無包塊、紅腫及壓痛，乳頭無內(nèi)陷，無異常分泌物。肺臟:視診：雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)一致（如異常描述左、右肺有無呼吸運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)或減弱),肋間隙正常(增寬還是變窄)。觸診:胸廓擴(kuò)張度雙側(cè)對稱.雙側(cè)語音震顫無明顯差別（如有異常描述，如右上肺語顫增強(qiáng)或減弱),無胸膜摩擦感。叩診：雙肺叩診呈清音(或濁音、實(shí)音、鼓音、過清音）,肺下緣位于右鎖骨中線上第６肋間,左側(cè)肩胛線第10肋間,移動(dòng)度為6ｃm?。ǜ鶕?jù)體檢結(jié)果填寫數(shù)值）。聽診:雙肺呼吸音清晰(如有異常請描述,如右肺呼吸音減弱），未聞及異常呼吸音及干濕啰音(如有描述粗、中、細(xì)，注明部位），語音共振正常（異常描述增強(qiáng)或減弱)，無胸膜摩擦音（如有注明部位）。心臟:視診:心前區(qū)無異常隆起,未見心尖搏動(dòng)，心前區(qū)無異常搏動(dòng)。(如有請描述部位及范圍）觸診:心尖搏動(dòng)于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)1.０cm可觸及,搏動(dòng)范圍直徑約2cｍ　.無抬舉樣心尖搏動(dòng)。心前區(qū)未觸及震顫（如有請描述部位及期間)及心包摩擦感。聽診：心率104次/分,心律齊，無奔馬律。心音有力,Ｐ2＝A2,未聞及心音分裂及額外心音,無奔馬律(如有請描述），各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音(如有雜音描述部位和性質(zhì)),未聞及心包摩擦音。

2周圍血管征:雙側(cè)撓動(dòng)脈搏動(dòng)一致,搏動(dòng)有力,脈率70次／分,節(jié)律整齊（異常情況如不整齊、脈搏短促),無奇脈、槍擊音、無毛細(xì)血管搏動(dòng)征、水沖脈,無動(dòng)脈異常搏動(dòng)。腹部視診：腹部對稱（平坦），無膨隆(凹陷），無腹壁靜脈曲張。腹式呼吸存在(消失)。未見胃腸型及蠕動(dòng)波。(如可見疝或包塊請描述部位、大小、輪廓）。觸診:腹部柔軟,無腹肌緊張，無壓痛、反跳痛，無液波震顫和振水音,未觸及包塊.肝脾肋下未觸及（如觸及請描述長度,有無觸痛和包塊).膽囊未觸及，無壓痛，Mｕrphｙ征（-）．麥?zhǔn)宵c(diǎn)無壓痛。腎未觸及,輸尿管點(diǎn)無壓痛。叩診：肝上界位于右側(cè)鎖骨中線第5肋間,肝濁音界存在,肝區(qū)無叩痛，移動(dòng)性濁音（-),雙腎區(qū)無叩痛。聽診：腸鳴音4次/分。未聞及血管雜音及振水音。肛門直腸無肛裂、脫肛、瘺管、痔瘡,直腸指檢括約肌緊張度正常,未發(fā)現(xiàn)腫物、狹窄和壓痛。生殖器　包皮，陰囊、睪丸、附睪、精索未見異常，無發(fā)育畸形和鞘膜積液。（女性：描述外生殖器和內(nèi)生殖器）.脊柱　活動(dòng)度正常,無畸形（如有描述側(cè)凸、前凸、后凸）,無壓痛及叩擊痛。四肢四肢無畸形，雙下肢無水腫。無杵狀指（趾)，無靜脈曲張。四肢關(guān)節(jié)無畸形、紅腫、壓痛,關(guān)節(jié)活動(dòng)自如。神經(jīng)系統(tǒng)腹壁反射正常，四肢肌張力正常(異常描述增強(qiáng)或減弱)，四肢肌力ⅴ級(jí).雙側(cè)肱二、三頭肌反射正常,雙側(cè)膝腱反射正常，Ｈｏfｆｍann　征(—)，Babiｎski征(—)Oppenｈein　征(—），Kernｉｇ征（－),　Ｂrｕdzinski征(-)。