CIN與宮頸癌

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CIN與宮頸癌　　一、宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）　　——是與宮頸浸潤癌密切相關(guān)的一組宮頸病變，它反映宮頸癌發(fā)生發(fā)展中的連續(xù)過程?！　〉图?jí)別CIN——大都可以自然消退　　高級(jí)別CIN——可能發(fā)展為浸潤癌，為癌前病變　　好發(fā)于25～35歲婦女——通過篩查發(fā)現(xiàn)CIN，積極治療高級(jí)別病變是預(yù)防宮頸癌行之有效的措施。最常見的婦科惡性腫瘤?！　m頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查的廣泛應(yīng)用，使得宮頸癌得到早期診斷與早期治療。近年來發(fā)病率、死亡率明顯下降?！　m頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）?　　未成熟的化生鱗狀上皮代謝活躍，在一些致病因素（如HPV）刺激下，可發(fā)生細(xì)胞異型性及組織異型性（不典型增生）　　【發(fā)病相關(guān)因素】　　1.性生活紊亂、性衛(wèi)生不良：多性伴侶、初次性生活＜16歲；　　2.分娩因素：早年分娩、多產(chǎn)、密產(chǎn)；　　3.高危男子：有陰莖癌、前列腺癌、或其伴侶曾患宮頸癌者；　　4.宮頸裂傷、外翻、慢性炎癥長期刺激；　　5.其他病毒感染：單純皰疹病毒Ⅱ型（HSV-10

1Ⅱ）、巨細(xì)胞病毒（HCMC）等感染；　　6.吸煙者；　　7.社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位低下、從事重體力勞動(dòng)者；　　8.人乳頭瘤病毒（HPV）：　　目前已明確HPV感染是子宮頸癌發(fā)生的主要病因。已接近90%的CIN和99%以上的子宮頸癌組織發(fā)現(xiàn)有高危HPV感染?！　　舾呶Ｐ虷PV以16、18為主——可引起CIN和子宮頸癌?！　　舾呶Ｐ虷PV產(chǎn)生病毒癌蛋白——E6、E7　　◆E6、E7分別作用于宿主細(xì)胞的——抑癌基因P53、Rb，使之失活或降解　　◆HPV主要通過性行為傳播——30歲以下女性多為一過性HPV感染，絕大多數(shù)通過自身免疫可以清除HPV，而持續(xù)高危型HPV感染者有可能發(fā)展成為CIN和宮頸癌?！　　窘M織發(fā)生】　　宮頸鱗癌形成過程——移行帶區(qū)、多病灶、緩慢發(fā)展過程?！　　　　静±韺W(xué)診斷和分級(jí)】宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）?　　未成熟的化生鱗狀上皮代謝活躍，在一些致病因素（如HPV）刺激下，發(fā)生細(xì)胞異型性及組織異型性——不典型增生10

2　　*宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）分為3級(jí)　?、佥p度（Ⅰ度）：病變局限在上皮層下1/3→CINⅠ　?、谥卸龋á蚨龋翰∽兙窒拊谏掀酉?/3→CINⅡ　?、壑囟龋á蠖龋翰∽兝奂?/3層以上或全部上皮層→CINⅢ→原位癌　　*CIN有3種轉(zhuǎn)歸：　　①消退（或稱逆轉(zhuǎn)）　?、诔掷m(xù)不變（或稱病情穩(wěn)定）　?、圻M(jìn)展（或稱癌變）　　子宮頸癌的發(fā)生是一連續(xù)發(fā)展的過程，由CIN轉(zhuǎn)變?yōu)榻櫚┘s需5～10年的時(shí)間?！　m頸癌　　高發(fā)年齡50～55歲。　　宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤。自20世紀(jì)50年代以來由于宮頸細(xì)胞學(xué)篩查的普遍應(yīng)用，宮頸癌和癌前病變得以早期發(fā)現(xiàn)和治療，使宮頸癌的發(fā)病率和死亡率已有明顯下降。但仍為發(fā)病率最高的女性生殖道惡性腫瘤?！　　景l(fā)病相關(guān)因素】　　同宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）10

3　　【組織發(fā)生及發(fā)展】　　CIN形成后繼續(xù)發(fā)展——突破上皮下基底膜，浸潤間質(zhì)，形成宮頸浸潤癌?！　　　静±怼俊　?）鱗狀細(xì)胞癌占75%～80%　　2）腺癌約占20%～25%　　3）鱗腺癌不到5%　　4）其它　　1）鱗狀細(xì)胞癌　　◇巨檢：　　①外生型——常累及陰道　?、趦?nèi)生型——常累及宮旁　?、蹪冃汀　、茴i管型——常侵入宮頸管及子宮狹窄部供血層，轉(zhuǎn)移至盆腔淋巴結(jié)?！　　　　箸R檢：10

4　?、窦?jí)：分化較好，即角化性大細(xì)胞型——可見角化珠、細(xì)胞間橋無核分裂或核分裂象＜2個(gè)/高倍視野　　Ⅱ級(jí)：中度分化，即非角化性大細(xì)胞型——少見角化珠、細(xì)胞間橋核分裂象2～4個(gè)/高倍視野　?、蠹?jí)：多為未分化的小細(xì)胞，即小細(xì)胞型——無角化珠、細(xì)胞間橋核分裂象＞4個(gè)/高倍視野　　微小浸潤癌：指在原位癌基礎(chǔ)上鏡檢發(fā)現(xiàn)小滴狀、鋸齒狀癌細(xì)胞團(tuán)突破基底膜，浸潤間質(zhì)。診斷標(biāo)準(zhǔn)見臨床分期。　　腺癌　　◇巨檢：　?、偃轭^狀　　②菜花狀　?、蹪冃汀　、芙櫺汀　　箸R檢：　?、兖ひ合侔畛Ｒ?，來源于宮頸管柱狀粘液細(xì)胞　　√鏡下：見腺體結(jié)構(gòu)、腺上皮細(xì)胞增生呈多層，異型性明顯；　　√可分為：高、中、低分化?！　、趷盒韵倭觥址Q宮頸微偏腺癌（MDC）　　√屬高分化子宮頸黏液腺癌10

5　　√腺上皮細(xì)胞無異型性，但侵襲性強(qiáng)，常有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移?！　　巨D(zhuǎn)移途徑】　　1.直接蔓延——最常見！　　2.淋巴轉(zhuǎn)移　　一級(jí)組包括：子宮旁、宮頸旁或輸尿管旁、閉孔、髂內(nèi)、髂外、髂總、骶前淋巴結(jié)。　　二級(jí)組包括：腹股溝深淺淋巴結(jié)，腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)?！　?.血行轉(zhuǎn)移　　極少見，晚期，最常見于肝臟，也可轉(zhuǎn)移至肺、腦?！　　九R床表現(xiàn)】　　【診斷】　　　　宮頸癌早期病例診斷的“三階梯”程序　　篩查：宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查　　宮頸和宮頸管活組織檢查：　　　宮頸和宮頸管活組織檢查：　　是確診宮頸癌及其癌前病變的最可靠依據(jù)，也是不可缺少的方法。10

6　　另外，宮頸脫落細(xì)胞學(xué)檢查陽性，活檢陰性時(shí)，應(yīng)搔刮宮頸管，刮出物送病理檢查?！　　m頸錐切術(shù)（冷刀切除、環(huán)形電切LEEP）　　——切除組織應(yīng)做連續(xù)病理切片（24～36張）檢查?！　∵m應(yīng)證一：宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查多次陽性，活檢為陰性時(shí)　　——進(jìn)一步確診?！　∵m應(yīng)證二：宮頸活檢為原位癌，不能排除浸潤癌時(shí)　　——術(shù)前應(yīng)做錐切，明確浸潤深度?！　∵m應(yīng)證三：CINⅡ、CINⅢ——治療　　HPV（人乳頭瘤病毒）檢測(cè)　　有條件者，定量檢測(cè)HPV有助于對(duì)CIN的了解及預(yù)后估計(jì)?！　〈_定臨床分期：根據(jù)具體情況，進(jìn)行下列檢查　　【治療】　　1.宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變（CIN）　　60%CINⅠ級(jí)會(huì)自然消退　　CINⅡ級(jí)約20%的能發(fā)展為原位癌，5%發(fā)展為浸潤癌　　（1）CINⅠ級(jí)：定期刮片或按炎癥治療　?。?）CINⅡ級(jí)：物理治療10

7　　（3）CINⅢ級(jí)：物理治療、手術(shù)　?。?）CINⅠ級(jí)：定期刮片或按炎癥治療　　60%CINⅠ級(jí)會(huì)自然消退　　如細(xì)胞學(xué)檢查為LSIL或以下——可僅隨訪觀察；　　隨訪過程中病變發(fā)展或持續(xù)存在2年——給予物理治療；　　如細(xì)胞學(xué)檢查為HSIL——給予物理治療；　　陰道鏡檢查不滿意或ECC陽性——推薦宮頸錐切?！　。?）CINⅡ：物理治療，術(shù)后隨訪　　圖片16.png　?。?）CINⅢ：　　宮頸錐切+隨訪——首選　　經(jīng)錐切確診、年齡較大、無生育要求——子宮全切　　2.宮頸浸潤癌：手術(shù)為主，放、化療為輔?！　。?）手術(shù)治療：　　原則　　早期患者（Ⅰa～Ⅱa）——手術(shù)治療　　年輕患者卵巢正常者——可保留卵巢　　術(shù)式　?、佗馻1期：筋膜外子宮全切（無脈管浸潤）10

8　?、冖馻2期：改良廣泛性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)　　③Ⅰb1～Ⅱa1期：廣泛性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)　?。ū匾獣r(shí)做腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣）　?、堍馼2～Ⅱa2期：廣泛性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)　　+腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣　　要求保留生育功能的年輕患者：　?、馎1——可行宮頸錐切　?、馎2期、腫瘤直徑＜2cm的ⅠB1——廣泛性宮頸切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)　?。?）放療：包括腔內(nèi)照射及體外照射　　適用于：　?、俨糠症馚2和ⅡA2～Ⅳ期患者；　　②全身情況無法手術(shù)的早期患者；　?、鄞髩K病灶的術(shù)前放療；　?、苁中g(shù)后發(fā)現(xiàn)有高危因素的輔助治療?！　≡缙诓±阂跃植壳粌?nèi)照射為主，體外照射為輔　　晚期病例：則體外照射為主，腔內(nèi)為輔　　（4）化療：　　主要用于：晚期或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的患者。10

9　　常用方案：以鉑類為主的聯(lián)合化療　　TP（順鉑+紫杉醇）　　FP（順鉑+氟尿嘧啶）　　BVP（博來霉素+長春新堿+順鉑）　　BP（博來霉素+順鉑）　　浸潤癌的治療：　　【預(yù)防】　　隨著人們對(duì)宮頸癌發(fā)生與發(fā)展認(rèn)識(shí)的加深及宮頸癌篩查系統(tǒng)的普及，使宮頸癌的預(yù)防及早期診斷、早期治療成為可能?！　☆A(yù)防宮頸癌應(yīng)普及宮頸癌相關(guān)科普知識(shí)；　　避免不潔性行為；　　早期治療慢性宮頸病變及性伴侶包皮疾?。弧　?duì)育齡期婦女，定期行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查；　　有條件時(shí)可行高危型HPV檢測(cè)；　　提倡屏障式避孕和應(yīng)用HPV預(yù)防性疫苗等?！　。ㄖ貞c朕爾職業(yè)病康復(fù)醫(yī)院體檢中心內(nèi)科：李昌炎歐陽凝碧）10