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CIN與宮頸癌 一、宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN) ——是與宮頸浸潤(rùn)癌密切相關(guān)的一組宮頸病變,它反映宮頸癌發(fā)生發(fā)展中的連續(xù)過(guò)程?! 〉图?jí)別CIN——大都可以自然消退 高級(jí)別CIN——可能發(fā)展為浸潤(rùn)癌,為癌前病變 好發(fā)于25~35歲婦女——通過(guò)篩查發(fā)現(xiàn)CIN,積極治療高級(jí)別病變是預(yù)防宮頸癌行之有效的措施。最常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤?! m頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查的廣泛應(yīng)用,使得宮頸癌得到早期診斷與早期治療。近年來(lái)發(fā)病率、死亡率明顯下降?! m頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)? 未成熟的化生鱗狀上皮代謝活躍,在一些致病因素(如HPV)刺激下,可發(fā)生細(xì)胞異型性及組織異型性(不典型增生) 【發(fā)病相關(guān)因素】 1.性生活紊亂、性衛(wèi)生不良:多性伴侶、初次性生活<16歲; 2.分娩因素:早年分娩、多產(chǎn)、密產(chǎn); 3.高危男子:有陰莖癌、前列腺癌、或其伴侶曾患宮頸癌者; 4.宮頸裂傷、外翻、慢性炎癥長(zhǎng)期刺激; 5.其他病毒感染:?jiǎn)渭儼捳畈《劲蛐停℉SV-10
1Ⅱ)、巨細(xì)胞病毒(HCMC)等感染; 6.吸煙者; 7.社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位低下、從事重體力勞動(dòng)者; 8.人乳頭瘤病毒(HPV): 目前已明確HPV感染是子宮頸癌發(fā)生的主要病因。已接近90%的CIN和99%以上的子宮頸癌組織發(fā)現(xiàn)有高危HPV感染?! 舾呶P虷PV以16、18為主——可引起CIN和子宮頸癌?! 舾呶P虷PV產(chǎn)生病毒癌蛋白——E6、E7 ◆E6、E7分別作用于宿主細(xì)胞的——抑癌基因P53、Rb,使之失活或降解 ◆HPV主要通過(guò)性行為傳播——30歲以下女性多為一過(guò)性HPV感染,絕大多數(shù)通過(guò)自身免疫可以清除HPV,而持續(xù)高危型HPV感染者有可能發(fā)展成為CIN和宮頸癌?! 窘M織發(fā)生】 宮頸鱗癌形成過(guò)程——移行帶區(qū)、多病灶、緩慢發(fā)展過(guò)程?! 静±韺W(xué)診斷和分級(jí)】宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)? 未成熟的化生鱗狀上皮代謝活躍,在一些致病因素(如HPV)刺激下,發(fā)生細(xì)胞異型性及組織異型性——不典型增生10
2 *宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)分為3級(jí) ①輕度(Ⅰ度):病變局限在上皮層下1/3→CINⅠ ?、谥卸龋á蚨龋翰∽兙窒拊谏掀酉?/3→CINⅡ ?、壑囟龋á蠖龋翰∽兝奂?/3層以上或全部上皮層→CINⅢ→原位癌 *CIN有3種轉(zhuǎn)歸: ?、傧耍ɑ蚍Q逆轉(zhuǎn)) ?、诔掷m(xù)不變(或稱病情穩(wěn)定) ③進(jìn)展(或稱癌變) 子宮頸癌的發(fā)生是一連續(xù)發(fā)展的過(guò)程,由CIN轉(zhuǎn)變?yōu)榻?rùn)癌約需5~10年的時(shí)間?! m頸癌 高發(fā)年齡50~55歲。 宮頸癌是最常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤。自20世紀(jì)50年代以來(lái)由于宮頸細(xì)胞學(xué)篩查的普遍應(yīng)用,宮頸癌和癌前病變得以早期發(fā)現(xiàn)和治療,使宮頸癌的發(fā)病率和死亡率已有明顯下降。但仍為發(fā)病率最高的女性生殖道惡性腫瘤?! 景l(fā)病相關(guān)因素】 同宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)10
3 【組織發(fā)生及發(fā)展】 CIN形成后繼續(xù)發(fā)展——突破上皮下基底膜,浸潤(rùn)間質(zhì),形成宮頸浸潤(rùn)癌。 【病理】 1)鱗狀細(xì)胞癌占75%~80% 2)腺癌約占20%~25% 3)鱗腺癌不到5% 4)其它 1)鱗狀細(xì)胞癌 ◇巨檢: ?、偻馍汀@奂瓣幍馈 、趦?nèi)生型——常累及宮旁 ?、蹪冃汀 、茴i管型——常侵入宮頸管及子宮狹窄部供血層,轉(zhuǎn)移至盆腔淋巴結(jié)。 ◇鏡檢:10
4 ?、窦?jí):分化較好,即角化性大細(xì)胞型——可見(jiàn)角化珠、細(xì)胞間橋無(wú)核分裂或核分裂象<2個(gè)/高倍視野 ?、蚣?jí):中度分化,即非角化性大細(xì)胞型——少見(jiàn)角化珠、細(xì)胞間橋核分裂象2~4個(gè)/高倍視野 ?、蠹?jí):多為未分化的小細(xì)胞,即小細(xì)胞型——無(wú)角化珠、細(xì)胞間橋核分裂象>4個(gè)/高倍視野 微小浸潤(rùn)癌:指在原位癌基礎(chǔ)上鏡檢發(fā)現(xiàn)小滴狀、鋸齒狀癌細(xì)胞團(tuán)突破基底膜,浸潤(rùn)間質(zhì)。診斷標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)臨床分期?! ∠侔 缶迿z: ?、偃轭^狀 ②菜花狀 ?、蹪冃汀 、芙?rùn)型 ◇鏡檢: ?、兖ひ合侔畛R?jiàn),來(lái)源于宮頸管柱狀粘液細(xì)胞 √鏡下:見(jiàn)腺體結(jié)構(gòu)、腺上皮細(xì)胞增生呈多層,異型性明顯; √可分為:高、中、低分化?! 、趷盒韵倭觥址Q宮頸微偏腺癌(MDC) √屬高分化子宮頸黏液腺癌10
5 √腺上皮細(xì)胞無(wú)異型性,但侵襲性強(qiáng),常有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移?! 巨D(zhuǎn)移途徑】 1.直接蔓延——最常見(jiàn)! 2.淋巴轉(zhuǎn)移 一級(jí)組包括:子宮旁、宮頸旁或輸尿管旁、閉孔、髂內(nèi)、髂外、髂總、骶前淋巴結(jié)。 二級(jí)組包括:腹股溝深淺淋巴結(jié),腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)?! ?.血行轉(zhuǎn)移 極少見(jiàn),晚期,最常見(jiàn)于肝臟,也可轉(zhuǎn)移至肺、腦?! 九R床表現(xiàn)】 【診斷】 宮頸癌早期病例診斷的“三階梯”程序 篩查:宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查 宮頸和宮頸管活組織檢查: 宮頸和宮頸管活組織檢查: 是確診宮頸癌及其癌前病變的最可靠依據(jù),也是不可缺少的方法。10
6 另外,宮頸脫落細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性,活檢陰性時(shí),應(yīng)搔刮宮頸管,刮出物送病理檢查?! m頸錐切術(shù)(冷刀切除、環(huán)形電切LEEP) ——切除組織應(yīng)做連續(xù)病理切片(24~36張)檢查?! ∵m應(yīng)證一:宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查多次陽(yáng)性,活檢為陰性時(shí) ——進(jìn)一步確診。 適應(yīng)證二:宮頸活檢為原位癌,不能排除浸潤(rùn)癌時(shí) ——術(shù)前應(yīng)做錐切,明確浸潤(rùn)深度?! ∵m應(yīng)證三:CINⅡ、CINⅢ——治療 HPV(人乳頭瘤病毒)檢測(cè) 有條件者,定量檢測(cè)HPV有助于對(duì)CIN的了解及預(yù)后估計(jì)?! 〈_定臨床分期:根據(jù)具體情況,進(jìn)行下列檢查 【治療】 1.宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變(CIN) 60%CINⅠ級(jí)會(huì)自然消退 CINⅡ級(jí)約20%的能發(fā)展為原位癌,5%發(fā)展為浸潤(rùn)癌 ?。?)CINⅠ級(jí):定期刮片或按炎癥治療 ?。?)CINⅡ級(jí):物理治療10
7 (3)CINⅢ級(jí):物理治療、手術(shù) ?。?)CINⅠ級(jí):定期刮片或按炎癥治療 60%CINⅠ級(jí)會(huì)自然消退 如細(xì)胞學(xué)檢查為L(zhǎng)SIL或以下——可僅隨訪觀察; 隨訪過(guò)程中病變發(fā)展或持續(xù)存在2年——給予物理治療; 如細(xì)胞學(xué)檢查為HSIL——給予物理治療; 陰道鏡檢查不滿意或ECC陽(yáng)性——推薦宮頸錐切。 ?。?)CINⅡ:物理治療,術(shù)后隨訪 圖片16.png ?。?)CINⅢ: 宮頸錐切+隨訪——首選 經(jīng)錐切確診、年齡較大、無(wú)生育要求——子宮全切 2.宮頸浸潤(rùn)癌:手術(shù)為主,放、化療為輔?! 。?)手術(shù)治療: 原則 早期患者(Ⅰa~Ⅱa)——手術(shù)治療 年輕患者卵巢正常者——可保留卵巢 術(shù)式 ?、佗馻1期:筋膜外子宮全切(無(wú)脈管浸潤(rùn))10
8 ?、冖馻2期:改良廣泛性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù) ?、邰馼1~Ⅱa1期:廣泛性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù) ?。ū匾獣r(shí)做腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣) ?、堍馼2~Ⅱa2期:廣泛性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù) +腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣 要求保留生育功能的年輕患者: ?、馎1——可行宮頸錐切 ?、馎2期、腫瘤直徑<2cm的ⅠB1——廣泛性宮頸切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)切除術(shù) ?。?)放療:包括腔內(nèi)照射及體外照射 適用于: ?、俨糠症馚2和ⅡA2~Ⅳ期患者; ②全身情況無(wú)法手術(shù)的早期患者; ?、鄞髩K病灶的術(shù)前放療; ?、苁中g(shù)后發(fā)現(xiàn)有高危因素的輔助治療?! ≡缙诓±阂跃植壳粌?nèi)照射為主,體外照射為輔 晚期病例:則體外照射為主,腔內(nèi)為輔 (4)化療: 主要用于:晚期或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的患者。10
9 常用方案:以鉑類為主的聯(lián)合化療 TP(順鉑+紫杉醇) FP(順鉑+氟尿嘧啶) BVP(博來(lái)霉素+長(zhǎng)春新堿+順鉑) BP(博來(lái)霉素+順鉑) 浸潤(rùn)癌的治療: 【預(yù)防】 隨著人們對(duì)宮頸癌發(fā)生與發(fā)展認(rèn)識(shí)的加深及宮頸癌篩查系統(tǒng)的普及,使宮頸癌的預(yù)防及早期診斷、早期治療成為可能。 預(yù)防宮頸癌應(yīng)普及宮頸癌相關(guān)科普知識(shí); 避免不潔性行為; 早期治療慢性宮頸病變及性伴侶包皮疾?。弧 ?duì)育齡期婦女,定期行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查; 有條件時(shí)可行高危型HPV檢測(cè); 提倡屏障式避孕和應(yīng)用HPV預(yù)防性疫苗等?! 。ㄖ貞c朕爾職業(yè)病康復(fù)醫(yī)院體檢中心內(nèi)科:李昌炎歐陽(yáng)凝碧)10