移植腎排斥反應(yīng)

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排斥反應(yīng)實(shí)質(zhì)上是一種免疫反應(yīng)體液免疫細(xì)胞免疫是導(dǎo)致腎移植失敗的主要原因是腎移植臨床研究的重要課題

1臨床分類超急性排斥反應(yīng)hyperacuterejection,HAR加速性排斥反應(yīng)acceleratedacuterejection急性排斥反應(yīng)acuterejection,AR慢性排斥反應(yīng)chronicrejection,CR

2超急性排斥反應(yīng)是一種不可逆性的體液性排斥反應(yīng)常發(fā)生在移植后數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)也可在術(shù)后24~48小時(shí)內(nèi)發(fā)生

3超急性排斥反應(yīng)發(fā)病機(jī)制預(yù)存抗體天然抗體：血型抗體、異種抗體非天然抗體：移植前致敏的原因有輸血、妊娠和以往的移植預(yù)存抗體與血管內(nèi)皮抗原結(jié)合，激活補(bǔ)體，引起多形核和單核細(xì)胞趨化，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞損傷，啟動(dòng)凝血反應(yīng)

4超急性排斥反應(yīng)-病理（1）腎小球毛細(xì)血管腔內(nèi)廣泛血栓形成，周圍腎小管壞死超急性排斥反應(yīng)-病理（2）腎小管壞死和腎小管炎，間質(zhì)出血超急性排斥反應(yīng)-病理（3）間質(zhì)水腫及炎癥細(xì)胞浸潤，腎小管壞死、上皮細(xì)胞脫落

5超急性排斥反應(yīng)臨床表現(xiàn)發(fā)生在術(shù)中移植腎暗紫色或花斑狀，質(zhì)地變軟，明顯縮小輸尿管蠕動(dòng)消失，停止出尿發(fā)生在術(shù)后血尿、少尿或無尿腎區(qū)疼痛寒顫、高熱等全身反應(yīng)血壓生高，血肌酐持續(xù)升高

6超急性排斥反應(yīng)診斷非常少見診斷主要根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)需要排除低血壓、低血容量、血管吻合口狹窄、血栓形成、輸尿管梗阻等因素

7超急性排斥反應(yīng)防治移植前常規(guī)交叉配型可有效預(yù)防超急性排斥反應(yīng)的發(fā)生補(bǔ)體依賴性細(xì)胞毒性試驗(yàn)complement-dependentcytotoxicity,CDC流式細(xì)胞儀交叉配型flowcytometrycrossmatch,FCXM超急性排斥反應(yīng)無有效的治療方法，確診后應(yīng)盡早切除移植腎

8加速性排斥反應(yīng)發(fā)病機(jī)制低濃度預(yù)存抗體相同抗原再次刺激引起的再次免疫應(yīng)答（回憶應(yīng)答）新抗原誘導(dǎo)抗體迅速產(chǎn)生

9加速性排斥反應(yīng)-病理淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞浸潤動(dòng)脈壁，動(dòng)脈壁中層纖維素樣壞死，內(nèi)皮細(xì)胞腫脹

10加速性排斥反應(yīng)臨床表現(xiàn)發(fā)熱少尿、無尿高血壓移植腎腫脹、疼痛、壓痛腎功能急劇減退移植腎破裂

11加速性排斥反應(yīng)診斷移植后早期出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)，應(yīng)高度懷疑加速性排斥反應(yīng)的可能性彩色多普勒超聲有助于診斷穿刺活檢，病理改變主要為血管病變必要時(shí)手術(shù)探查

12加速性排斥反應(yīng)是一種以體液性免疫反應(yīng)為主的排斥反應(yīng)一般在術(shù)后3~5天內(nèi)發(fā)生現(xiàn)有治療方法僅能使不到一半的加速性排斥反應(yīng)逆轉(zhuǎn)

13加速性排斥反應(yīng)治療甲基強(qiáng)的松龍沖擊ATG（ALG）或OKT3治療血漿置換或吸附FK506與MMF移植腎切除

14急性排斥反應(yīng)是各類排斥反應(yīng)中最常見的一種是細(xì)胞免疫和體液免疫共同介導(dǎo)的排斥反應(yīng)常發(fā)生在移植后1周至3個(gè)月內(nèi)發(fā)生率25%~50%90%以上可被逆轉(zhuǎn)

15急性排斥反應(yīng)分型急性體液排斥反應(yīng)：約5%~10%acutehumoralrejection,AHR以移植腎小動(dòng)脈纖維素樣壞死為特點(diǎn)，伴有動(dòng)脈壁中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤，內(nèi)皮細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p傷，血管腔內(nèi)常有血栓形成急性細(xì)胞排斥反應(yīng)：約90%acutecellularrejection,ACR其特征是間質(zhì)間質(zhì)彌漫性水腫和大量淋巴細(xì)胞與單核細(xì)胞浸潤，腎小管炎：淋巴細(xì)胞侵入腎小管壁和腎小管腔上皮細(xì)胞變性動(dòng)脈炎：動(dòng)脈管腔內(nèi)和內(nèi)皮細(xì)胞下淋巴細(xì)胞與單核單核細(xì)胞浸潤，但很少侵及肌層，內(nèi)皮細(xì)胞變性，但不發(fā)生動(dòng)脈壁壞死

16急性排斥反應(yīng)-病理（1）腎小管壁和腔內(nèi)炎癥細(xì)胞浸潤，間質(zhì)水腫及炎癥細(xì)胞浸潤急性排斥反應(yīng)-病理（2）小血管內(nèi)中性粒細(xì)胞附壁，內(nèi)皮細(xì)胞空泡形成和增殖，炎癥細(xì)胞內(nèi)膜下浸潤急性排斥反應(yīng)-病理（3）腎小球內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，周圍間質(zhì)水腫及炎癥細(xì)胞浸潤急性排斥反應(yīng)-病理（3）腎小球內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，周圍間質(zhì)水腫及炎癥細(xì)胞浸潤

17急性排斥反應(yīng)危險(xiǎn)因素年輕受者以往腎移植早期失敗者尸體腎移植HLA錯(cuò)配數(shù)較多供腎缺血時(shí)間較長移植腎功能延遲恢復(fù)移植后高血壓供受者細(xì)胞因子基因多態(tài)性

18急性排斥反應(yīng)臨床表現(xiàn)發(fā)熱、血壓升高尿量減少移植腎腫大、質(zhì)硬、壓痛腎功能減退乏力、腹脹、頭痛、心動(dòng)過速、食欲減退、情緒不穩(wěn)、煩躁不安等

19急性排斥反應(yīng)實(shí)驗(yàn)室檢查血肌酐和肌酐清除率尿常規(guī)檢查血常規(guī)檢查細(xì)胞因子監(jiān)測T淋巴細(xì)胞亞群監(jiān)測抗供體特異性抗體監(jiān)測CDC,flowcytometry,ELISA有助于早期診斷急性體液排斥反應(yīng)

20急性排斥反應(yīng)超聲檢查左圖：正常移植腎。右圖：急性排斥反應(yīng)時(shí)移植腎腫大，皮質(zhì)回聲增強(qiáng)，腎錐體增大急性排斥反應(yīng)彩色多普勒超聲檢查左圖：正常移植腎的多普勒血流頻譜。右圖：急性排斥反應(yīng)時(shí)的移植腎多普勒頻譜，無舒張期血流（RI=1）

21急性排斥反應(yīng)放射性核素檢查上圖：急性排斥反應(yīng)時(shí)移植腎99mTcDTPA成像，顯示腎灌注不良，背景放射性活性增強(qiáng)，無示蹤劑排泄入膀胱。下圖：急性排斥反應(yīng)逆轉(zhuǎn)后移植腎灌注、分泌及排泄恢復(fù)正常

22急性排斥反應(yīng)細(xì)針抽吸活檢fine-needleaspirationbiopsy,FNAB是一種安全、快速、可靠、可重復(fù)的監(jiān)測移植腎的細(xì)胞學(xué)方法診斷急性排斥反應(yīng)的敏感性和特異性超過90%FNAB還可以診斷急性腎盂腎炎、急性腎小管壞死、環(huán)孢素腎毒性、腎小球腎炎復(fù)發(fā)、移植腎梗死和感染等FNAB不能區(qū)分血管性和細(xì)胞性排斥反應(yīng)，對慢性排斥反應(yīng)的診斷也沒有幫助

23急性排斥反應(yīng)穿刺活檢coreneedlebiopsy是一種組織病理學(xué)方法是公認(rèn)的最可靠的診斷排斥反應(yīng)的方法可準(zhǔn)確區(qū)分急性排斥反應(yīng)與環(huán)孢素腎毒性、急性腎小管壞死、慢性移植腎腎病和腎小球疾病復(fù)發(fā)等并發(fā)癥有血尿、腎周血腫、動(dòng)靜脈瘺、腎破裂、感染、周圍臟器損傷等

24急性排斥反應(yīng)Banff97移植腎穿刺病理診斷分類標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ型：間質(zhì)小管性排斥Ⅱ型：血管性排斥Ⅲ型：嚴(yán)重排斥

25急性排斥反應(yīng)亞臨床排異subclinicalrejection受者無任何癥狀血清肌酐的變化幅度小于10%僅活檢發(fā)現(xiàn)有輕度細(xì)胞性排斥反應(yīng)約30%臨床穩(wěn)定的腎移植受者有亞臨床排異早期治療可能使臨床排斥的發(fā)生率減少，有利于移植腎的長期存活

26急性排斥反應(yīng)鑒別診斷

27急性排斥反應(yīng)治療1、激素沖擊治療（pulsesteroids）2、抗淋巴細(xì)胞球蛋白（anti-lymphocyteglobulin,ALG）或抗胸腺細(xì)胞球蛋白（anti-thymocyteglobulin,ATG）3、抗CD3單克隆抗體OKT3

28急性排斥反應(yīng)治療4、靜脈輸注免疫球蛋白（intravenousimmunoglobulin,IvIg）劑量500mg/kg/天，連用7天IvIg與OKT3相比，治療耐激素的急性排斥反應(yīng)的成功率分別為73.3%和86.6%；治療后再次急性排斥反應(yīng)的發(fā)生率分別為46%和75%；2年移植腎存活率都是80%IvIg組無不良反應(yīng)IvIg抗排斥反應(yīng)的機(jī)理不明

29急性排斥反應(yīng)治療5、頑固性排斥反應(yīng)在激素沖擊或抗體治療的情況下仍有排異第二次抗體治療FK506+MMF6、后期排斥反應(yīng)移植后第3個(gè)月后發(fā)生的排斥反應(yīng)可以是首次出現(xiàn)，但常為復(fù)發(fā)性排斥，一般是慢性排斥反應(yīng)的先奏對現(xiàn)有治療方法不敏感

30急性排斥反應(yīng)預(yù)后因素急性排斥反應(yīng)發(fā)生的時(shí)間急性排斥反應(yīng)發(fā)生的頻率急性排斥反應(yīng)后移植腎功能的恢復(fù)程度急性排斥反應(yīng)的組織病理學(xué)類型急性排斥反應(yīng)后高血壓年輕受者