心肺復蘇--楊靜

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2010年心肺復蘇指南系列解讀---醫(yī)療篇急診科---楊靜

1心肺復蘇的概念：當發(fā)生心搏及呼吸驟停和意識喪失時，以迅速有效的心臟按壓及人工呼吸使呼吸循環(huán)重建，這一系列搶救過程稱為心肺復蘇。

2常溫下心臟驟停3秒感覺頭暈，10---20秒出現(xiàn)暈厥，45秒后瞳孔散大，60秒后呼吸停止、大小便失禁。4---6分鐘后腦細胞發(fā)生不可逆損害，故要求心臟驟停4分鐘內(nèi)實施有效的心肺復蘇，復蘇實施得越早，成功率越高。因此，在全民中普及現(xiàn)場CPR是十分必要的

3心跳呼吸驟停的診斷依據(jù)：1：突然意識喪失2：大動脈搏動消失3：呼吸停止或嘆息樣、抽搐樣呼吸4：心電圖表現(xiàn)為心室顫動、或無脈電活動、或心室停搏

4*猝死：各種原因引發(fā)的急性癥狀在1小時以內(nèi)的死亡*心臟性猝死占猝死的75％*如果能在1分鐘內(nèi)電極除顫，存活率可達90％,要求：院內(nèi)3分鐘內(nèi)除顫*黃金10分鐘，鉑金3分鐘完成一次除顫按壓中斷應＜5秒*對停搏超過5分鐘者除顫前應進行2分鐘CPR*先除顫還是先按壓：先按壓，并盡量電擊*一次點擊還是三次點擊：一次點擊顯著提高生存率

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6心肺復蘇的三個階段：Ⅰ期：基礎生命支持(BLS)1：胸外心臟按壓2:開放氣道3:人工呼吸4:電除顫Ⅱ期：高級生命支持(ALS)1：藥物與液體2：心電監(jiān)測Ⅲ期：長程生命支持(PLS)1：生命評估2：腦復蘇3：重癥監(jiān)護

7什么是高質量的心肺復蘇（包括以下內(nèi)容）1：足夠的按壓速率：至少100次/分2：足夠的按壓深度：至少5cm3:每次按壓后胸廓要充分回彈（按壓與放松比例為1：1)4：盡可能減少按壓中斷（＜10秒）5：避免過度通氣

8以下情況可以延長復蘇時間：1、兒童2、溺水3、窒息4、電擊傷5、麻醉藥中毒

9心肺復蘇有效的指標：1：能捫及大動脈搏動2：面色由發(fā)紺轉紅潤3：擴大的瞳孔由大變小4：可測到血壓＞60/40mmHg

10基礎生命支持BLS

111:胸外心臟按壓2：開放氣道3：人工呼吸4：電除顫

12一、主要問題及更改的總結在《2010美國心臟協(xié)會心肺復蘇及心血管急救指南》中，針對醫(yī)務人員的主要問題及更改如下：1、由于心臟驟停患者可能會出現(xiàn)短時間的癲癇發(fā)作或瀕死喘息，并導致可能的施救者無法分辨，調(diào)度員應經(jīng)過專門培訓以識別心臟驟停的表現(xiàn)，從而提高對心臟驟停的識別能力。2、調(diào)度員應指示未經(jīng)培訓的非專業(yè)施救者為心臟驟停的成人進行單純胸外按壓心肺復蘇。3、醫(yī)務人員在檢查反應時應該快速檢查是否沒有呼吸或不能正常呼吸（即，無呼吸或僅僅是喘息）。然后，該人員會啟動急救系統(tǒng)并找到AED（或由其他人員尋找）。醫(yī)務人員檢查脈搏的時間不應超過10秒，如果10秒內(nèi)沒有明確觸摸到脈搏，應開始心肺復蘇并使用AED（如果有的話）。

134、已從流程中去除“看、聽和感覺呼吸”。5、進一步強調(diào)進行高質量的心肺復蘇6、通常不建議在通氣過程中采用環(huán)狀軟骨加壓。7、施救者應在進行人工呼吸之前開始胸外按壓（C-A-B而不是A-B-C）。通過從30次按壓而不是2次通氣開始心肺復蘇，可以縮短開始第一次按壓的延誤時間。8、按壓速率從每分鐘大約100次修改為每分鐘至少100次。9、成人的按壓幅度略有增加，從以前建議的大約4至5厘米增加到至少約5厘米。10、繼續(xù)強調(diào)需要縮短從最后一次按壓到給予電擊之間的時間，以及給予電擊到電擊后立即恢復按壓之間的時間。11、進一步強調(diào)通過團隊形式給予心肺復蘇。

14二、調(diào)度員確認瀕死喘息2005（舊）：調(diào)度員給出的心肺復蘇指令應包括相關問題，幫助旁觀者確認偶爾喘息的患者是否為心臟驟?；颊撸蕴岣吲杂^者為這類患者實施心肺復蘇的可能性。2010（新）：為幫助旁觀者識別心臟驟停，調(diào)度員應指導非專業(yè)施救者在患者“沒有呼吸或僅僅是喘息”的情況下開始心肺復蘇。應指導醫(yī)務人員在患者沒有呼吸或不能正常呼吸（即僅僅是喘息）的情況下開始心肺復蘇。所以，醫(yī)務人員檢查是否發(fā)生心臟驟停時應該快速檢查呼吸，然后啟動急救系統(tǒng)并找到AED（或由其他人員尋找），再（快速）檢查脈搏并開始進行心肺復蘇和使用AED。

15理由：有證據(jù)表明，美國各地區(qū)報告的心臟驟停發(fā)生率和后果相差非常懸殊。該差異進一步說明各個社區(qū)和系統(tǒng)需要準確標識每一例經(jīng)過治療的心臟驟停和評估后果。同時，這說明有可能在許多社區(qū)提高存活率。早期指南中曾建議制定相應程序以幫助識別心臟驟停?！?010美國心臟協(xié)會心肺復蘇及心血管急救指南》中進一步明確了復蘇系統(tǒng)的必備組成部分。2005年以來發(fā)表的研究結果表明，院外心臟驟停、特別是需電擊處理節(jié)律的存活率已提高，并且再次確認了進一步強調(diào)及時實施高質量心肺復蘇的重要性（以足夠的速率和幅度進行按壓，保證每次按壓后胸廓回彈，盡可能減少按壓中斷并避免過度通氣）。

16三、調(diào)度員應給予心肺復蘇指令2005（舊）：《2005美國心臟協(xié)會心肺復蘇及心血管急救指南》中注明，在單人進行胸外按壓時，應首先選擇通過電話給予指導。2010（新）：《2010美國心臟協(xié)會心肺復蘇及心血管急救指南》中進一步強調(diào)，調(diào)度應指導未經(jīng)培訓的非專業(yè)施救者為無反應且沒有呼吸或不能正常呼吸的成人提供單純胸外按壓心肺復蘇。對于可能發(fā)生窒息性驟停的患者，調(diào)度員應給予進行傳統(tǒng)心肺復蘇的指令理由：不幸的是，大多數(shù)發(fā)生院外心臟驟停的患者并未由任何旁觀者實施心肺復蘇。與沒有旁觀者實施心肺復蘇相比，由旁觀者進行單純胸外按壓（僅按壓）心肺復蘇可顯著提高成人院外心臟驟停的存活率。通過對由非專業(yè)施救者給予救治的心臟驟停成人進行研究表明：與接受傳統(tǒng)心肺復蘇（即進行人工呼吸）的患者相比，接受單純胸外按壓心肺復蘇的患者存活率基本相同。重要的是，與為成人患者實施傳統(tǒng)心肺復蘇相比，調(diào)度員指導未經(jīng)培訓的施救者實施單純胸外按壓心肺復蘇更為容易，所以除非患者有可能發(fā)生窒息性驟停（例如，溺水），否則目前更強調(diào)給予單純胸外按壓心肺復蘇。

17四、強調(diào)胸外按壓2005（舊）：《2005美國心臟協(xié)會心肺復蘇及心血管急救指南》中沒有針對經(jīng)過培訓和未經(jīng)培訓的施救者給出不同建議，而且未強調(diào)為非專業(yè)施救者與醫(yī)務人員給予不同指導，但已建議調(diào)度員為未經(jīng)培訓的旁觀者提供單純胸外按壓心肺復蘇指導。另外，在《2005美國心臟協(xié)會心肺復蘇及心血管急救指南》中已注明，如果施救者不愿或無法提供通氣，則施救者應進行單純胸外按壓。請注意，美國心臟協(xié)會已經(jīng)在2008年發(fā)表了“單純胸外按壓心肺復蘇”這一說法。2010（新）：對于經(jīng)過培訓以及未經(jīng)培訓的施救者，都需要強調(diào)胸外按壓。如果一名旁觀者未接受過心肺復蘇培訓，則該旁觀者應該為突然倒下的成人進行單純胸外按壓的心肺復蘇（僅按壓），即強調(diào)在胸部中央用力快速按壓，或者按照急救調(diào)度員的指令操作。施救者應繼續(xù)實施單純胸外按壓心肺復蘇，直至AED到達且可供使用，或者急救人員已接管患者。最理想的情況是所有醫(yī)務人員都接受過基礎生命支持培訓。如果是接受過培訓的人員，急救人員和院內(nèi)醫(yī)務人員自然能夠為心臟驟停患者同時實施胸外按壓和人工呼吸。

18理由：未經(jīng)培訓的施救者實施單純胸外按壓的（僅按壓）心肺復蘇更容易，也更加便于調(diào)度員通過電話進行指導。不過，由于醫(yī)務人員應當已受過培訓，所以仍然建議醫(yī)務人員同時給予按壓和通氣。如果醫(yī)務人員無法給予通氣，施救者應啟動急救系統(tǒng)并給予胸外按壓

19五、啟動急救系統(tǒng)2005（舊）：醫(yī)務人員在發(fā)現(xiàn)無反應患者后啟動急救系統(tǒng)。然后，施救者回到患者身邊、開放氣道并檢查患者有無呼吸或呼吸是否正常。2010（新）：醫(yī)務人員在查看患者時應檢查其有無反應，以確定其是否有呼吸或呼吸是否正常。如果患者沒有呼吸或僅僅是喘息，則施救者應懷疑發(fā)生心臟驟停。理由：醫(yī)務人員不應延誤啟動急救系統(tǒng)，還應同時獲得兩點信息：施救者檢查患者有無反應以及有無呼吸或呼吸是否正常。如果患者無反應且根本不呼吸或呼吸不正常（即僅有瀕死喘息），施救者應啟動急救系統(tǒng)并找到AED（如果有），或者由其他人員尋找AED。如果醫(yī)務人員在10秒鐘內(nèi)沒有觸摸到脈搏，施救者應開始心肺復蘇并使用AED（如果有）。

20六、心肺復蘇程序變化：C-A-B代替A-B-C2005（舊）：成人心肺復蘇程序從開放氣道開始，檢查是否可正常呼吸、然后進行2次人工呼吸后進行30次胸外按壓，之后再進行2次呼吸。2010（新）：《2010美國心臟協(xié)會心肺復蘇及心血管急救指南》中的一處變更是建議在通氣之前開始胸外按壓。理由：胸外按壓可以產(chǎn)生血流，而且對院外成人心臟驟停的研究表明，如果有旁觀者嘗試實施胸外按壓而不是不進行外按壓，則存活率可提高。動物數(shù)據(jù)證明，延誤或中斷胸外按壓會降低存活率，所以在整個復蘇過程中應盡可能避免延誤和中斷。胸外按壓幾乎可以立即開始，而確定頭部位置并實現(xiàn)密封以進行口對口或氣囊面罩人工呼吸的過程則需要一定時間。如果有兩名施救者在場，可以減少開始按壓的延誤：第一名施救者開始胸外按壓，第二名施救者開放氣道并準備好在第一名施救者完成第一輪30次胸外按壓后立即進行人工呼吸。無論有一名還是多名施救者在場，從胸外按壓開始心肺復蘇都可以確?；颊弑M早得到這一關鍵處理。

21七、取消“看、聽和感覺呼吸”2005（舊）：“看、聽和感覺呼吸”過去用于在開放氣道后評估呼吸。2010（新）：已取消程序中在開放氣道后“看、聽和感覺呼吸”以評估呼吸的環(huán)節(jié)。醫(yī)務人員檢查反應以發(fā)覺心臟驟停癥狀時會快速檢查呼吸。在進行30次按壓后，單人施救者開放患者的氣道并進行2次人工呼吸。理由：通過采用“首先進行胸外按壓”的新程序，會在成人患者無反應且不呼吸或無正常呼吸時實施心肺復蘇（即，無呼吸或僅僅是喘息）并開始按壓（C-A-B程序）。所以，檢查是否發(fā)生心臟驟停時會同時快速檢查呼吸。進行第一輪胸外按壓后，氣道已開放，施救者會進行2次人工呼吸。

22八、胸外按壓速率：每分鐘至少100次2005（舊）：以每分鐘大約100次的速率按壓。2010（新）：非專業(yè)施救者和醫(yī)務人員以每分鐘至少100次按壓的速率進行胸外按壓較為合理。理由：在大多數(shù)研究中，在復蘇過程中給予更多按壓可提高存活率，而減少按壓則會降低存活率。進行足夠胸外按壓不僅強調(diào)足夠的按壓速率，還強調(diào)盡可能減少這一關鍵心肺復蘇步驟的中斷。如果按壓速率不足或頻繁中斷（或者同時存在這兩種情況），會減少每分鐘給予的總按壓次數(shù)。

23九、胸外按壓幅度2005（舊）：應將成人胸骨按下約4至5厘米。2010（新）：應將成人胸骨按下至少5厘米。理由：按壓主要是通過增加胸廓內(nèi)壓力以及直接壓迫心臟產(chǎn)生血流。通過按壓，可以為心臟和大腦提供重要血流以及氧和能量。按壓至少5厘米比按壓4厘米更有效。為此，《2010美國心臟協(xié)會心肺復蘇及心血管急救指南》給出成人胸部按壓的單次最小幅度建議值，且該建議值高于原建議值。

24十、以團隊形式實施心肺復蘇2005（舊）：基礎生命支持步驟包括一系列連續(xù)的評估和操作。流程圖的作用是通過合理、準確的方式展示各個步驟，以便每位施救者學習、記憶和執(zhí)行。2010（新）：基礎生命支持流程中的傳統(tǒng)步驟是幫助單人施救者區(qū)分操作先后順序的程序。進一步強調(diào)以團隊形式給予心肺復蘇，因為大多數(shù)急救系統(tǒng)和醫(yī)療服務系統(tǒng)都需要施救者團隊的參與，由不同的施救者同時完成多個操作。例如，一名施救者啟動急救系統(tǒng)，第二名施救者開始胸外按壓，第三名施救者則提供通氣或找到氣囊面罩以進行人工呼吸，第四名施救者找到并準備好除顫器。理由：在一部分復蘇過程中，只有一名施救者且需要尋求幫助，而在其他復蘇過程中，一開始就有多名自愿的施救者。進行培訓時，應致力于隨著各個施救者的到達來組成團隊，或者在有多名施救者的情況下指定團隊領導者。隨著更多人員的到達，原來由較少施救者依次完成的各項任務職責現(xiàn)在可分配給施救者的團隊，從而同時執(zhí)行這些職責。因此，基礎生命支持的醫(yī)務人員培訓不僅應教授個人技能，還應當訓練施救者作為一個高效團隊的一名成員進行工作。

25十一、比較成人、兒童和嬰兒基礎生命扶持的關鍵操作元素

26成人、兒童和嬰兒的關鍵基礎生命支持步驟的總結*縮寫：AED，自動體外除顫器；AP，前后；CPR，心肺復蘇；HCP，醫(yī)務人員。不包括新生兒，因為新生兒的心臟驟停病因幾乎都是窒息。

27電擊治療

28一、主要問題及更改的總結1.在公共場所的生存鏈系統(tǒng)中結合AED使用2.在醫(yī)院使用AED的注意事項3.目前可在無法使用手動除顫器的情況下為嬰兒使用AED4.發(fā)生心臟驟停時先進行電擊和先給予心肺復蘇的比較5.1次電擊方案與3次電擊程序治療心室顫動的對比6.雙相波和單相波的波形7.第二次電擊或后續(xù)電擊使用遞增劑量和固定劑量的對比8.電極位置9.裝有植入式心律轉復除顫器進行體外除顫10.同步電復律

29二、自動體外除顫器1.社區(qū)非專業(yè)施救者AED項目2005（舊）：《2005美國心臟協(xié)會心肺復蘇及心血管急救指中規(guī)定了成功的社區(qū)非專業(yè)施救者AED項目的四個組成部分：1.預先計劃并經(jīng)過練習的急救反應，通常要求由醫(yī)務人員監(jiān)督2.對參與的施救者進行有關心肺復蘇和AED使用的培訓3.與當?shù)谽MS系統(tǒng)連接4.質量持續(xù)改造程序2010（稍有修改）：建議公共場所安保人員進行第一目擊者心肺復蘇并使用AED，以提高院外心臟驟停的存活率?！?010美國心臟協(xié)會心肺復蘇及心血管急救指南》中再次建議，在發(fā)生有目擊者心搏驟停概率相對較高的公共區(qū)域（例如，機場、賭場、體育場館）推廣AED項目。為了盡可能提高這些程序的有效性，美國心臟協(xié)會繼續(xù)強調(diào)組織、計劃、培訓、與EMS系統(tǒng)連接以及建立持續(xù)提高質量的過程的重要性。

302.院內(nèi)使用AED2010（重新確認的2005版建議）：雖然證據(jù)有限，但可以考慮為醫(yī)院環(huán)境配備AED以便進行早期除顫（目標是在倒下后不到3分鐘內(nèi)給予電擊），特別是在員工不具備節(jié)律識別技能或者不經(jīng)常使用除顫器的區(qū)域。醫(yī)院應監(jiān)測從倒下到首次電擊之間的間隔時間和復蘇后果。

313.為兒童使用使用AED目前包括嬰兒2005（舊）：對于1至8歲的兒童，施救者應使用兒科型劑量衰減AED（如果有）。如果施救者為心臟驟停的兒童提供心肺復蘇，但沒有兒科劑量衰減器系統(tǒng)的AED，則施救者應使用普通AED。目前沒有足夠的證據(jù)，建議是否可以為一歲以下的嬰兒使用AED。2010（新）：如果嘗試使用AED為1至8歲兒童除顫，施救者應使用兒科型劑量衰減AED（如果有）。如果施救者為心臟驟停的兒童提供心肺復蘇，但沒有兒科型劑量衰減AED，則施救者應使用普通AED。對于嬰兒（1歲以下），建議使用手動除顫器。如果沒有手動除顫器，需要兒科型劑量衰減AED。如果二者都沒有，可以使用普通AED。理由：無法確定為嬰兒和兒童進行有效除顫的最低能量劑量。安全除顫的劑量上限同樣未知，不過4J/kg以上（最高9J/kg）的劑量可以為兒童心臟驟停在兒童和動物模型進行有效除顫，無明顯的副作用。已成功地將相對高能量劑量的自動體外除顫器用于心臟驟停的嬰兒，無明顯的副作用。

32三、先給予電擊與進行心肺復蘇2010（重新確認的2005版建議）：如果任何施救者目睹發(fā)生院外心臟驟停且現(xiàn)場有AED，施救者應從胸外按壓開始心肺復蘇，并盡快使用AED。在醫(yī)院和其他機構使用現(xiàn)場的AED或除顫器治療心臟驟停的醫(yī)務人員應立即進行心肺復蘇，并且盡可使用準備好的AED/除顫器。以上建議旨在支持盡早進行心肺復蘇和早期除顫，特別是在發(fā)生心臟驟停時現(xiàn)場有AED或除顫器的情況下。如果院外心臟驟停的目擊者不是急救人員，則急救人員可以開始心肺復蘇，同時使用AED或通過心電圖檢查節(jié)律并準備進行除顫。在上述情況下，可以考慮進行1?至3分鐘的心肺復蘇，然后再嘗試除顫。如果有兩名或三名施救者在場，應進行心肺復蘇，同時拿到除顫器。對于院內(nèi)心臟驟停，沒有足夠的證據(jù)支持或反對在除顫之前進行心肺復蘇。但對于有心電監(jiān)護的患者，從心室顫動到給予電擊的時間不應超過3分鐘，并且應在等待除顫器就緒時進行心肺復蘇。

33理由：如果發(fā)生心室顫動已有數(shù)分鐘，心肌將耗盡氧氣和能量。進行短時間的胸外按壓可為心臟輸送氧氣和能量，提高通過電擊消除心室顫動（除顫）并恢復自主循環(huán)的可能性。在發(fā)布《2005美國心臟協(xié)會心肺復蘇及心血管急救指南》之前，兩項研究證明了先進行心肺復蘇而不是先給予電擊的好處。在這兩項研究中，雖然在給予電擊之前進行1?至3分鐘的心肺復蘇并不能提高心室顫動的整體存活率，但是從呼救到急救人員抵達時間為4至5分鐘或更長時，先進行心肺復蘇的策略確實可提高心室顫動患者的存活率。不過，之后進行的兩項隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)，在急救人員嘗試進行除顫之前進行心肺復蘇并不會明顯影響出院存活率。在一項回顧性研究中，通過將為發(fā)生院外心室顫動的患者立即進行心肺復蘇和立即除顫相比，發(fā)現(xiàn)30天和1年后的神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)有所提高。

34四、1次電擊方案與3次電擊方案2010（未更改2005版本的內(nèi)容）：在國際復蘇聯(lián)盟(ILCOR)在2010國際指南會議上提出心肺復蘇與心血管急救及治療建議時，兩項新發(fā)表的人體研究對使用1次電擊方案與3次電擊方案治療心室顫動導致的心臟驟停進行了比較。這兩項研究得到的證據(jù)表明，與3次電擊方案相比，單次電擊除顫方案可顯著提高存活率。如果1次電擊不能消除心室顫動，再進行一次電擊的遞增優(yōu)勢很小，與馬上再進行一次電擊相比，恢復心肺復蘇可能更有價值?？紤]到這一事實，再加上動物研究數(shù)據(jù)表明中斷胸外按壓會產(chǎn)生有害影響，且人體研究證明與3次電擊方案相比，包括1次電擊的心肺復蘇技術能夠提高存活率，所以支持進行單次電擊、之后立即進行心肺復蘇而不是連續(xù)電擊以嘗試除顫的建議。

35五、除顫波形和能量級別1.2010（未更改2005版本的內(nèi)容）：●院外和院內(nèi)研究的數(shù)據(jù)表明，如果雙相波形電擊的能量設定相當于200J或更低的單相波電擊，則終止心室顫動的成功率相當或更高。不過，尚未確定第一次雙相波形電擊除顫的最佳能量。同樣，不能確定哪種波形對提高心臟驟停后的ROSC發(fā)生率或存活率更好（單相波或雙相波）。●如果沒有雙相波除顫器，可以使用單相波除顫器。不同制造商采用不同的雙相波形電擊配置，而且并未直接比較為人體使用這些配置的相對有效性。由于波形配置存在上述不同，從業(yè)人員應使用制造商為其對應波形建議的能量劑量（120至200J）。如果制造商的建議劑量未知，可以考慮使用最大劑量進行除顫。

362.兒童除顫2005（舊）：使用單相波或雙相波除顫器為嬰兒和兒童進行除顫的首劑量是2J/kg。第二次及后續(xù)的劑量是4J/kg。2010（已修改原建議值）：對于兒童患者，尚不確定最佳除顫劑量。有關最低有效劑量或安全除顫上限的研究非常有限。可以使用2至4J/kg的劑量作為初始除顫能量，但為了方便進行培訓，可考慮使用2J/kg的首劑量。對于后續(xù)電擊，能量級別應至少為4J/kg并可以考慮使用更高能量級別，但不超過10J/kg或成人最大劑量。理由：目前沒有足夠的證據(jù)支持對兒童除顫的現(xiàn)有建議劑量進行重大更改。使用單相波形時，2J/kg的首劑量可消除18%到50%的心室顫動病例，沒有足夠證據(jù)可用于比較提高劑量的成功率。病例報告的記錄是最高使用9J/kg的劑量進行成功除顫，且沒有副作用。需要更多研究。

373.固定能量和增強能量2010（未更改2005版本的內(nèi)容）：尚未確定首次電擊或后續(xù)電擊的最佳雙相波能量級別。所以，無法針對后續(xù)雙相波除顫嘗試的所選能量給出確定的建議值。根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)，如果首次雙相波電擊沒有成功消除心室顫動，則后續(xù)電擊至少應使用相當?shù)哪芰考墑e，如果可行，可以考慮使用更高能量級別。

38六、電極位置2005（舊）：施救者應將AED電極片貼到患者裸露胸部上的傳統(tǒng)胸骨-頂端（前-側）位置。右側（胸骨）胸部電極片放在患者胸部右前方（鎖骨下），而頂端（左側）電即片放在患者胸部左下方，即體側到左胸。其他可接受的電極片位置是右側和左側胸壁（雙側腋部）或者左側電極片放在標準心尖部位置，其他電極片放在右側或左側上背部。2010（已修改原建議值）：因為便于擺放和進行培訓，前-側電極位置是合適的默認電極片位置?？梢愿鶕?jù)個別患者的特征，考慮使用任意三個替代電極片位置（前-后、前-左肩胛以及前-右肩胛）。將AED電極片貼到患者裸露的胸部上任意四個電極片位置中的一個都可以進行除顫。理由：新的數(shù)據(jù)證明，四個電極片位置（前-側、前后、前-左肩胛以及前-右肩胛）對于治療心房或心室心律失常的效果相同。同樣，為便于進行培訓，美國心臟協(xié)會課程傳授的默認位置仍為2005版指南中建議的位置。沒有研究直接評估了電極片或電極板的位置對除顫成功與否（以恢復自主循環(huán)為標準）的影響。

39心肺復蘇裝置

40一、主要問題及更改的總結到目前為止，尚未發(fā)現(xiàn)用于院外基礎生命支持進行標準的傳統(tǒng)（手動）心肺復蘇時始終具有出色性能的裝置，而且除了除顫器以外，其他設備都不能一貫地提高院外心臟驟停的長期存活率?！?010美國心臟協(xié)會心肺復蘇及心血管急救指南》中的這一部分包含近期臨床試驗的總結。

41二、心肺復蘇技術已研究出傳統(tǒng)徒手心肺復蘇的替代方法，以便在對心臟驟停實施復蘇過程中增強灌注并提高存活率。與傳統(tǒng)心肺復蘇相比，這些方法通常需要更多的人員、培訓和裝置，或者僅適用于特定的環(huán)境。如果由訓練有素的操作者用于特定的患者，某些替代心肺復蘇技術可以改善血流動力學或短期存活率。

422005（舊）：過去未給出建議。2010（新）：胸前捶擊不應該用于無目擊者的院外心臟驟停。如果除顫器不是立即可用，則可以考慮為有目擊者、監(jiān)護下的不穩(wěn)定型室性心動過速（包括無脈性室性心動過速）患者進行胸前捶擊，但不應因此延誤給予心肺復蘇和電擊。理由：根據(jù)部分研究的結果，胸前捶擊可以治療室性心動過速。不過，通過2組數(shù)量較多的病例分析發(fā)現(xiàn)，在心室顫動病例中進行胸前捶擊不能恢復自主循環(huán)。與胸前捶擊有關的已報告并發(fā)癥包括胸骨骨折、骨髓炎、中風以及誘發(fā)成人和兒童的惡性心律失常。胸前捶擊不應延誤開始心肺復蘇或除顫。

43高級生命支持ALS

441：藥物與液體2：心電監(jiān)測

45

46不再強調(diào)裝置、藥物和其他操作兩版高級生命支持流程都使用簡單格式，主要探討對結果會產(chǎn)生最大影響的干預。為此，已改為強調(diào)為心室顫動/無脈性室性心動過速實施高質量的心肺復蘇和早期除顫。雖然仍然建議采取血管通路、給藥以及高級氣道置入等措施，但這些操作不應導致胸外按壓明顯中斷，也不應延誤電擊。

47新的用藥方案2005（舊）：阿托品過去包含在高級生命支持的無脈性心臟驟停流程中：對于心搏停止或出現(xiàn)緩慢無脈性心電活動的患者，可考慮使用阿托品。在心動過速流程中，僅建議在可能發(fā)生規(guī)則的窄QRS波群折返室性心動過速時給予腺苷。在心動過緩流程中，流程中的增強心律藥物輸注列在阿托品之后，且需要在等待起搏或起搏無效時使用。2010（新）：●不再建議在治療無脈性心電活動/心搏停止時常規(guī)性地使用阿托品，并已將其從高級生命支持的心臟驟停流程中去掉。目前，高級生命支持和兒科高級生命支持(PALS)中的建議和流程對無脈性心電活動/心搏停止的治療保持一致。●有脈搏心動過速的流程已簡化。建議使用腺苷，因為它在未分化的穩(wěn)定型、規(guī)則的、單型性、寬QRS波群心動過速的早期處理中，對于治療和診斷都有幫助（這在高級生命支持和兒科高級生命支持建議中也是一致的）。必須注意，腺苷不得用于非規(guī)則寬QRS波群心動過速，因為它會導致心律變成室顫。●為成人治療有癥狀的不穩(wěn)定型心動過緩時，建議輸注增強心律藥物以作為起搏的一種替代治療。

48藥物治療證據(jù)缺乏，有待探索●血管活性藥腎上腺素：可能提高CPR成功率大劑量禁忌（每3-5分鐘靜注1mg）加壓素：可作替代藥物，但未能提高出院率阿托品：無證據(jù)可改善愈后，僅用于心動過緩及心臟將要停跳時（每分鐘靜注1mg，總量3mg）胺碘酮：室顫、無脈室速的首選藥300mg靜脈推注

49理由：●對成人有癥狀的心律失常治療內(nèi)容做出了幾處重要更改。現(xiàn)有證據(jù)表明，在無脈性心電活動或心搏停止期間常規(guī)性地使用阿托品對治療并無好處。為此，已從心臟驟停流程中去除阿托品?！褚驗橛辛擞嘘P安全和可能的有效性的新證據(jù)，現(xiàn)在可考慮在未分化的穩(wěn)定型、規(guī)則的、單型性、寬QRS波群心動過速的早期處理中使用腺苷，前提是心律規(guī)則。對于有癥狀或不穩(wěn)定型心動過緩，現(xiàn)在建議靜脈(IV)輸注增強心律藥物，因為在阿托品無效的情況下，這與經(jīng)皮起搏同樣有效。

50特殊復蘇環(huán)境2005（舊）：包括與患者（即圍停搏期情況）有關的十種具體情況。2010（新）：為十五種特殊心臟驟停情況給出特定的治療建議。研究的主題包括哮喘、過敏、妊娠、肥胖癥（新）、肺栓塞（新）、電解質失衡、中毒、外傷、凍僵、雪崩（新）、溺水、電擊/閃電打擊、經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)（新）、心臟填塞（新）以及心臟手術（新）。理由：特殊情況下的心臟驟?？赡苄枰扇√厥獾闹委熁虺绦?，正常的基礎生命支持或高級生命支持操作不包括這些治療和程序。這類情況并不常見，難以展開隨機臨床試驗以比較治療結果。因此，在上述特殊情況下，需要經(jīng)驗豐富的操作者根據(jù)有限證據(jù)得出的臨床指南和推論進行“非基礎治療”。已對《2005美國心臟協(xié)會心肺復蘇及心血管急救指南》包括的主題進行研究、更新并增加為15種具體的心臟驟停情況。對應主題包括圍停搏期積極治療，這對于防止心臟驟停非常重要，并有可能需要基礎生命支持和高級生命支持指南中定義的常規(guī)或典型治療以外的治療。

51謝謝！