心肺復(fù)蘇--楊靜

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2010年心肺復(fù)蘇指南系列解讀---醫(yī)療篇急診科---楊靜

1心肺復(fù)蘇的概念：當(dāng)發(fā)生心搏及呼吸驟停和意識(shí)喪失時(shí)，以迅速有效的心臟按壓及人工呼吸使呼吸循環(huán)重建，這一系列搶救過程稱為心肺復(fù)蘇。

2常溫下心臟驟停3秒感覺頭暈，10---20秒出現(xiàn)暈厥，45秒后瞳孔散大，60秒后呼吸停止、大小便失禁。4---6分鐘后腦細(xì)胞發(fā)生不可逆損害，故要求心臟驟停4分鐘內(nèi)實(shí)施有效的心肺復(fù)蘇，復(fù)蘇實(shí)施得越早，成功率越高。因此，在全民中普及現(xiàn)場CPR是十分必要的

3心跳呼吸驟停的診斷依據(jù)：1：突然意識(shí)喪失2：大動(dòng)脈搏動(dòng)消失3：呼吸停止或嘆息樣、抽搐樣呼吸4：心電圖表現(xiàn)為心室顫動(dòng)、或無脈電活動(dòng)、或心室停搏

4*猝死：各種原因引發(fā)的急性癥狀在1小時(shí)以內(nèi)的死亡*心臟性猝死占猝死的75％*如果能在1分鐘內(nèi)電極除顫，存活率可達(dá)90％,要求：院內(nèi)3分鐘內(nèi)除顫*黃金10分鐘，鉑金3分鐘完成一次除顫按壓中斷應(yīng)＜5秒*對(duì)停搏超過5分鐘者除顫前應(yīng)進(jìn)行2分鐘CPR*先除顫還是先按壓：先按壓，并盡量電擊*一次點(diǎn)擊還是三次點(diǎn)擊：一次點(diǎn)擊顯著提高生存率

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6心肺復(fù)蘇的三個(gè)階段：Ⅰ期：基礎(chǔ)生命支持(BLS)1：胸外心臟按壓2:開放氣道3:人工呼吸4:電除顫Ⅱ期：高級(jí)生命支持(ALS)1：藥物與液體2：心電監(jiān)測Ⅲ期：長程生命支持(PLS)1：生命評(píng)估2：腦復(fù)蘇3：重癥監(jiān)護(hù)

7什么是高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇（包括以下內(nèi)容）1：足夠的按壓速率：至少100次/分2：足夠的按壓深度：至少5cm3:每次按壓后胸廓要充分回彈（按壓與放松比例為1：1)4：盡可能減少按壓中斷（＜10秒）5：避免過度通氣

8以下情況可以延長復(fù)蘇時(shí)間：1、兒童2、溺水3、窒息4、電擊傷5、麻醉藥中毒

9心肺復(fù)蘇有效的指標(biāo)：1：能捫及大動(dòng)脈搏動(dòng)2：面色由發(fā)紺轉(zhuǎn)紅潤3：擴(kuò)大的瞳孔由大變小4：可測到血壓＞60/40mmHg

10基礎(chǔ)生命支持BLS

111:胸外心臟按壓2：開放氣道3：人工呼吸4：電除顫

12一、主要問題及更改的總結(jié)在《2010美國心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》中，針對(duì)醫(yī)務(wù)人員的主要問題及更改如下：1、由于心臟驟?；颊呖赡軙?huì)出現(xiàn)短時(shí)間的癲癇發(fā)作或?yàn)l死喘息，并導(dǎo)致可能的施救者無法分辨，調(diào)度員應(yīng)經(jīng)過專門培訓(xùn)以識(shí)別心臟驟停的表現(xiàn)，從而提高對(duì)心臟驟停的識(shí)別能力。2、調(diào)度員應(yīng)指示未經(jīng)培訓(xùn)的非專業(yè)施救者為心臟驟停的成人進(jìn)行單純胸外按壓心肺復(fù)蘇。3、醫(yī)務(wù)人員在檢查反應(yīng)時(shí)應(yīng)該快速檢查是否沒有呼吸或不能正常呼吸（即，無呼吸或僅僅是喘息）。然后，該人員會(huì)啟動(dòng)急救系統(tǒng)并找到AED（或由其他人員尋找）。醫(yī)務(wù)人員檢查脈搏的時(shí)間不應(yīng)超過10秒，如果10秒內(nèi)沒有明確觸摸到脈搏，應(yīng)開始心肺復(fù)蘇并使用AED（如果有的話）。

134、已從流程中去除“看、聽和感覺呼吸”。5、進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)進(jìn)行高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇6、通常不建議在通氣過程中采用環(huán)狀軟骨加壓。7、施救者應(yīng)在進(jìn)行人工呼吸之前開始胸外按壓（C-A-B而不是A-B-C）。通過從30次按壓而不是2次通氣開始心肺復(fù)蘇，可以縮短開始第一次按壓的延誤時(shí)間。8、按壓速率從每分鐘大約100次修改為每分鐘至少100次。9、成人的按壓幅度略有增加，從以前建議的大約4至5厘米增加到至少約5厘米。10、繼續(xù)強(qiáng)調(diào)需要縮短從最后一次按壓到給予電擊之間的時(shí)間，以及給予電擊到電擊后立即恢復(fù)按壓之間的時(shí)間。11、進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)通過團(tuán)隊(duì)形式給予心肺復(fù)蘇。

14二、調(diào)度員確認(rèn)瀕死喘息2005（舊）：調(diào)度員給出的心肺復(fù)蘇指令應(yīng)包括相關(guān)問題，幫助旁觀者確認(rèn)偶爾喘息的患者是否為心臟驟?；颊撸蕴岣吲杂^者為這類患者實(shí)施心肺復(fù)蘇的可能性。2010（新）：為幫助旁觀者識(shí)別心臟驟停，調(diào)度員應(yīng)指導(dǎo)非專業(yè)施救者在患者“沒有呼吸或僅僅是喘息”的情況下開始心肺復(fù)蘇。應(yīng)指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員在患者沒有呼吸或不能正常呼吸（即僅僅是喘息）的情況下開始心肺復(fù)蘇。所以，醫(yī)務(wù)人員檢查是否發(fā)生心臟驟停時(shí)應(yīng)該快速檢查呼吸，然后啟動(dòng)急救系統(tǒng)并找到AED（或由其他人員尋找），再（快速）檢查脈搏并開始進(jìn)行心肺復(fù)蘇和使用AED。

15理由：有證據(jù)表明，美國各地區(qū)報(bào)告的心臟驟停發(fā)生率和后果相差非常懸殊。該差異進(jìn)一步說明各個(gè)社區(qū)和系統(tǒng)需要準(zhǔn)確標(biāo)識(shí)每一例經(jīng)過治療的心臟驟停和評(píng)估后果。同時(shí)，這說明有可能在許多社區(qū)提高存活率。早期指南中曾建議制定相應(yīng)程序以幫助識(shí)別心臟驟停。《2010美國心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》中進(jìn)一步明確了復(fù)蘇系統(tǒng)的必備組成部分。2005年以來發(fā)表的研究結(jié)果表明，院外心臟驟停、特別是需電擊處理節(jié)律的存活率已提高，并且再次確認(rèn)了進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)及時(shí)實(shí)施高質(zhì)量心肺復(fù)蘇的重要性（以足夠的速率和幅度進(jìn)行按壓，保證每次按壓后胸廓回彈，盡可能減少按壓中斷并避免過度通氣）。

16三、調(diào)度員應(yīng)給予心肺復(fù)蘇指令2005（舊）：《2005美國心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》中注明，在單人進(jìn)行胸外按壓時(shí)，應(yīng)首先選擇通過電話給予指導(dǎo)。2010（新）：《2010美國心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》中進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)，調(diào)度應(yīng)指導(dǎo)未經(jīng)培訓(xùn)的非專業(yè)施救者為無反應(yīng)且沒有呼吸或不能正常呼吸的成人提供單純胸外按壓心肺復(fù)蘇。對(duì)于可能發(fā)生窒息性驟停的患者，調(diào)度員應(yīng)給予進(jìn)行傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇的指令理由：不幸的是，大多數(shù)發(fā)生院外心臟驟停的患者并未由任何旁觀者實(shí)施心肺復(fù)蘇。與沒有旁觀者實(shí)施心肺復(fù)蘇相比，由旁觀者進(jìn)行單純胸外按壓（僅按壓）心肺復(fù)蘇可顯著提高成人院外心臟驟停的存活率。通過對(duì)由非專業(yè)施救者給予救治的心臟驟停成人進(jìn)行研究表明：與接受傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇（即進(jìn)行人工呼吸）的患者相比，接受單純胸外按壓心肺復(fù)蘇的患者存活率基本相同。重要的是，與為成人患者實(shí)施傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇相比，調(diào)度員指導(dǎo)未經(jīng)培訓(xùn)的施救者實(shí)施單純胸外按壓心肺復(fù)蘇更為容易，所以除非患者有可能發(fā)生窒息性驟停（例如，溺水），否則目前更強(qiáng)調(diào)給予單純胸外按壓心肺復(fù)蘇。

17四、強(qiáng)調(diào)胸外按壓2005（舊）：《2005美國心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》中沒有針對(duì)經(jīng)過培訓(xùn)和未經(jīng)培訓(xùn)的施救者給出不同建議，而且未強(qiáng)調(diào)為非專業(yè)施救者與醫(yī)務(wù)人員給予不同指導(dǎo)，但已建議調(diào)度員為未經(jīng)培訓(xùn)的旁觀者提供單純胸外按壓心肺復(fù)蘇指導(dǎo)。另外，在《2005美國心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》中已注明，如果施救者不愿或無法提供通氣，則施救者應(yīng)進(jìn)行單純胸外按壓。請注意，美國心臟協(xié)會(huì)已經(jīng)在2008年發(fā)表了“單純胸外按壓心肺復(fù)蘇”這一說法。2010（新）：對(duì)于經(jīng)過培訓(xùn)以及未經(jīng)培訓(xùn)的施救者，都需要強(qiáng)調(diào)胸外按壓。如果一名旁觀者未接受過心肺復(fù)蘇培訓(xùn)，則該旁觀者應(yīng)該為突然倒下的成人進(jìn)行單純胸外按壓的心肺復(fù)蘇（僅按壓），即強(qiáng)調(diào)在胸部中央用力快速按壓，或者按照急救調(diào)度員的指令操作。施救者應(yīng)繼續(xù)實(shí)施單純胸外按壓心肺復(fù)蘇，直至AED到達(dá)且可供使用，或者急救人員已接管患者。最理想的情況是所有醫(yī)務(wù)人員都接受過基礎(chǔ)生命支持培訓(xùn)。如果是接受過培訓(xùn)的人員，急救人員和院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員自然能夠?yàn)樾呐K驟?；颊咄瑫r(shí)實(shí)施胸外按壓和人工呼吸。

18理由：未經(jīng)培訓(xùn)的施救者實(shí)施單純胸外按壓的（僅按壓）心肺復(fù)蘇更容易，也更加便于調(diào)度員通過電話進(jìn)行指導(dǎo)。不過，由于醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)已受過培訓(xùn)，所以仍然建議醫(yī)務(wù)人員同時(shí)給予按壓和通氣。如果醫(yī)務(wù)人員無法給予通氣，施救者應(yīng)啟動(dòng)急救系統(tǒng)并給予胸外按壓

19五、啟動(dòng)急救系統(tǒng)2005（舊）：醫(yī)務(wù)人員在發(fā)現(xiàn)無反應(yīng)患者后啟動(dòng)急救系統(tǒng)。然后，施救者回到患者身邊、開放氣道并檢查患者有無呼吸或呼吸是否正常。2010（新）：醫(yī)務(wù)人員在查看患者時(shí)應(yīng)檢查其有無反應(yīng)，以確定其是否有呼吸或呼吸是否正常。如果患者沒有呼吸或僅僅是喘息，則施救者應(yīng)懷疑發(fā)生心臟驟停。理由：醫(yī)務(wù)人員不應(yīng)延誤啟動(dòng)急救系統(tǒng)，還應(yīng)同時(shí)獲得兩點(diǎn)信息：施救者檢查患者有無反應(yīng)以及有無呼吸或呼吸是否正常。如果患者無反應(yīng)且根本不呼吸或呼吸不正常（即僅有瀕死喘息），施救者應(yīng)啟動(dòng)急救系統(tǒng)并找到AED（如果有），或者由其他人員尋找AED。如果醫(yī)務(wù)人員在10秒鐘內(nèi)沒有觸摸到脈搏，施救者應(yīng)開始心肺復(fù)蘇并使用AED（如果有）。

20六、心肺復(fù)蘇程序變化：C-A-B代替A-B-C2005（舊）：成人心肺復(fù)蘇程序從開放氣道開始，檢查是否可正常呼吸、然后進(jìn)行2次人工呼吸后進(jìn)行30次胸外按壓，之后再進(jìn)行2次呼吸。2010（新）：《2010美國心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》中的一處變更是建議在通氣之前開始胸外按壓。理由：胸外按壓可以產(chǎn)生血流，而且對(duì)院外成人心臟驟停的研究表明，如果有旁觀者嘗試實(shí)施胸外按壓而不是不進(jìn)行外按壓，則存活率可提高。動(dòng)物數(shù)據(jù)證明，延誤或中斷胸外按壓會(huì)降低存活率，所以在整個(gè)復(fù)蘇過程中應(yīng)盡可能避免延誤和中斷。胸外按壓幾乎可以立即開始，而確定頭部位置并實(shí)現(xiàn)密封以進(jìn)行口對(duì)口或氣囊面罩人工呼吸的過程則需要一定時(shí)間。如果有兩名施救者在場，可以減少開始按壓的延誤：第一名施救者開始胸外按壓，第二名施救者開放氣道并準(zhǔn)備好在第一名施救者完成第一輪30次胸外按壓后立即進(jìn)行人工呼吸。無論有一名還是多名施救者在場，從胸外按壓開始心肺復(fù)蘇都可以確?；颊弑M早得到這一關(guān)鍵處理。

21七、取消“看、聽和感覺呼吸”2005（舊）：“看、聽和感覺呼吸”過去用于在開放氣道后評(píng)估呼吸。2010（新）：已取消程序中在開放氣道后“看、聽和感覺呼吸”以評(píng)估呼吸的環(huán)節(jié)。醫(yī)務(wù)人員檢查反應(yīng)以發(fā)覺心臟驟停癥狀時(shí)會(huì)快速檢查呼吸。在進(jìn)行30次按壓后，單人施救者開放患者的氣道并進(jìn)行2次人工呼吸。理由：通過采用“首先進(jìn)行胸外按壓”的新程序，會(huì)在成人患者無反應(yīng)且不呼吸或無正常呼吸時(shí)實(shí)施心肺復(fù)蘇（即，無呼吸或僅僅是喘息）并開始按壓（C-A-B程序）。所以，檢查是否發(fā)生心臟驟停時(shí)會(huì)同時(shí)快速檢查呼吸。進(jìn)行第一輪胸外按壓后，氣道已開放，施救者會(huì)進(jìn)行2次人工呼吸。

22八、胸外按壓速率：每分鐘至少100次2005（舊）：以每分鐘大約100次的速率按壓。2010（新）：非專業(yè)施救者和醫(yī)務(wù)人員以每分鐘至少100次按壓的速率進(jìn)行胸外按壓較為合理。理由：在大多數(shù)研究中，在復(fù)蘇過程中給予更多按壓可提高存活率，而減少按壓則會(huì)降低存活率。進(jìn)行足夠胸外按壓不僅強(qiáng)調(diào)足夠的按壓速率，還強(qiáng)調(diào)盡可能減少這一關(guān)鍵心肺復(fù)蘇步驟的中斷。如果按壓速率不足或頻繁中斷（或者同時(shí)存在這兩種情況），會(huì)減少每分鐘給予的總按壓次數(shù)。

23九、胸外按壓幅度2005（舊）：應(yīng)將成人胸骨按下約4至5厘米。2010（新）：應(yīng)將成人胸骨按下至少5厘米。理由：按壓主要是通過增加胸廓內(nèi)壓力以及直接壓迫心臟產(chǎn)生血流。通過按壓，可以為心臟和大腦提供重要血流以及氧和能量。按壓至少5厘米比按壓4厘米更有效。為此，《2010美國心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》給出成人胸部按壓的單次最小幅度建議值，且該建議值高于原建議值。

24十、以團(tuán)隊(duì)形式實(shí)施心肺復(fù)蘇2005（舊）：基礎(chǔ)生命支持步驟包括一系列連續(xù)的評(píng)估和操作。流程圖的作用是通過合理、準(zhǔn)確的方式展示各個(gè)步驟，以便每位施救者學(xué)習(xí)、記憶和執(zhí)行。2010（新）：基礎(chǔ)生命支持流程中的傳統(tǒng)步驟是幫助單人施救者區(qū)分操作先后順序的程序。進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)以團(tuán)隊(duì)形式給予心肺復(fù)蘇，因?yàn)榇蠖鄶?shù)急救系統(tǒng)和醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)都需要施救者團(tuán)隊(duì)的參與，由不同的施救者同時(shí)完成多個(gè)操作。例如，一名施救者啟動(dòng)急救系統(tǒng)，第二名施救者開始胸外按壓，第三名施救者則提供通氣或找到氣囊面罩以進(jìn)行人工呼吸，第四名施救者找到并準(zhǔn)備好除顫器。理由：在一部分復(fù)蘇過程中，只有一名施救者且需要尋求幫助，而在其他復(fù)蘇過程中，一開始就有多名自愿的施救者。進(jìn)行培訓(xùn)時(shí)，應(yīng)致力于隨著各個(gè)施救者的到達(dá)來組成團(tuán)隊(duì)，或者在有多名施救者的情況下指定團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)者。隨著更多人員的到達(dá)，原來由較少施救者依次完成的各項(xiàng)任務(wù)職責(zé)現(xiàn)在可分配給施救者的團(tuán)隊(duì)，從而同時(shí)執(zhí)行這些職責(zé)。因此，基礎(chǔ)生命支持的醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)不僅應(yīng)教授個(gè)人技能，還應(yīng)當(dāng)訓(xùn)練施救者作為一個(gè)高效團(tuán)隊(duì)的一名成員進(jìn)行工作。

25十一、比較成人、兒童和嬰兒基礎(chǔ)生命扶持的關(guān)鍵操作元素

26成人、兒童和嬰兒的關(guān)鍵基礎(chǔ)生命支持步驟的總結(jié)*縮寫：AED，自動(dòng)體外除顫器；AP，前后；CPR，心肺復(fù)蘇；HCP，醫(yī)務(wù)人員。不包括新生兒，因?yàn)樾律鷥旱男呐K驟停病因幾乎都是窒息。

27電擊治療

28一、主要問題及更改的總結(jié)1.在公共場所的生存鏈系統(tǒng)中結(jié)合AED使用2.在醫(yī)院使用AED的注意事項(xiàng)3.目前可在無法使用手動(dòng)除顫器的情況下為嬰兒使用AED4.發(fā)生心臟驟停時(shí)先進(jìn)行電擊和先給予心肺復(fù)蘇的比較5.1次電擊方案與3次電擊程序治療心室顫動(dòng)的對(duì)比6.雙相波和單相波的波形7.第二次電擊或后續(xù)電擊使用遞增劑量和固定劑量的對(duì)比8.電極位置9.裝有植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器進(jìn)行體外除顫10.同步電復(fù)律

29二、自動(dòng)體外除顫器1.社區(qū)非專業(yè)施救者AED項(xiàng)目2005（舊）：《2005美國心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指中規(guī)定了成功的社區(qū)非專業(yè)施救者AED項(xiàng)目的四個(gè)組成部分：1.預(yù)先計(jì)劃并經(jīng)過練習(xí)的急救反應(yīng)，通常要求由醫(yī)務(wù)人員監(jiān)督2.對(duì)參與的施救者進(jìn)行有關(guān)心肺復(fù)蘇和AED使用的培訓(xùn)3.與當(dāng)?shù)谽MS系統(tǒng)連接4.質(zhì)量持續(xù)改造程序2010（稍有修改）：建議公共場所安保人員進(jìn)行第一目擊者心肺復(fù)蘇并使用AED，以提高院外心臟驟停的存活率。《2010美國心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》中再次建議，在發(fā)生有目擊者心搏驟停概率相對(duì)較高的公共區(qū)域（例如，機(jī)場、賭場、體育場館）推廣AED項(xiàng)目。為了盡可能提高這些程序的有效性，美國心臟協(xié)會(huì)繼續(xù)強(qiáng)調(diào)組織、計(jì)劃、培訓(xùn)、與EMS系統(tǒng)連接以及建立持續(xù)提高質(zhì)量的過程的重要性。

302.院內(nèi)使用AED2010（重新確認(rèn)的2005版建議）：雖然證據(jù)有限，但可以考慮為醫(yī)院環(huán)境配備AED以便進(jìn)行早期除顫（目標(biāo)是在倒下后不到3分鐘內(nèi)給予電擊），特別是在員工不具備節(jié)律識(shí)別技能或者不經(jīng)常使用除顫器的區(qū)域。醫(yī)院應(yīng)監(jiān)測從倒下到首次電擊之間的間隔時(shí)間和復(fù)蘇后果。

313.為兒童使用使用AED目前包括嬰兒2005（舊）：對(duì)于1至8歲的兒童，施救者應(yīng)使用兒科型劑量衰減AED（如果有）。如果施救者為心臟驟停的兒童提供心肺復(fù)蘇，但沒有兒科劑量衰減器系統(tǒng)的AED，則施救者應(yīng)使用普通AED。目前沒有足夠的證據(jù)，建議是否可以為一歲以下的嬰兒使用AED。2010（新）：如果嘗試使用AED為1至8歲兒童除顫，施救者應(yīng)使用兒科型劑量衰減AED（如果有）。如果施救者為心臟驟停的兒童提供心肺復(fù)蘇，但沒有兒科型劑量衰減AED，則施救者應(yīng)使用普通AED。對(duì)于嬰兒（1歲以下），建議使用手動(dòng)除顫器。如果沒有手動(dòng)除顫器，需要兒科型劑量衰減AED。如果二者都沒有，可以使用普通AED。理由：無法確定為嬰兒和兒童進(jìn)行有效除顫的最低能量劑量。安全除顫的劑量上限同樣未知，不過4J/kg以上（最高9J/kg）的劑量可以為兒童心臟驟停在兒童和動(dòng)物模型進(jìn)行有效除顫，無明顯的副作用。已成功地將相對(duì)高能量劑量的自動(dòng)體外除顫器用于心臟驟停的嬰兒，無明顯的副作用。

32三、先給予電擊與進(jìn)行心肺復(fù)蘇2010（重新確認(rèn)的2005版建議）：如果任何施救者目睹發(fā)生院外心臟驟停且現(xiàn)場有AED，施救者應(yīng)從胸外按壓開始心肺復(fù)蘇，并盡快使用AED。在醫(yī)院和其他機(jī)構(gòu)使用現(xiàn)場的AED或除顫器治療心臟驟停的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇，并且盡可使用準(zhǔn)備好的AED/除顫器。以上建議旨在支持盡早進(jìn)行心肺復(fù)蘇和早期除顫，特別是在發(fā)生心臟驟停時(shí)現(xiàn)場有AED或除顫器的情況下。如果院外心臟驟停的目擊者不是急救人員，則急救人員可以開始心肺復(fù)蘇，同時(shí)使用AED或通過心電圖檢查節(jié)律并準(zhǔn)備進(jìn)行除顫。在上述情況下，可以考慮進(jìn)行1?至3分鐘的心肺復(fù)蘇，然后再嘗試除顫。如果有兩名或三名施救者在場，應(yīng)進(jìn)行心肺復(fù)蘇，同時(shí)拿到除顫器。對(duì)于院內(nèi)心臟驟停，沒有足夠的證據(jù)支持或反對(duì)在除顫之前進(jìn)行心肺復(fù)蘇。但對(duì)于有心電監(jiān)護(hù)的患者，從心室顫動(dòng)到給予電擊的時(shí)間不應(yīng)超過3分鐘，并且應(yīng)在等待除顫器就緒時(shí)進(jìn)行心肺復(fù)蘇。

33理由：如果發(fā)生心室顫動(dòng)已有數(shù)分鐘，心肌將耗盡氧氣和能量。進(jìn)行短時(shí)間的胸外按壓可為心臟輸送氧氣和能量，提高通過電擊消除心室顫動(dòng)（除顫）并恢復(fù)自主循環(huán)的可能性。在發(fā)布《2005美國心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》之前，兩項(xiàng)研究證明了先進(jìn)行心肺復(fù)蘇而不是先給予電擊的好處。在這兩項(xiàng)研究中，雖然在給予電擊之前進(jìn)行1?至3分鐘的心肺復(fù)蘇并不能提高心室顫動(dòng)的整體存活率，但是從呼救到急救人員抵達(dá)時(shí)間為4至5分鐘或更長時(shí)，先進(jìn)行心肺復(fù)蘇的策略確實(shí)可提高心室顫動(dòng)患者的存活率。不過，之后進(jìn)行的兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，在急救人員嘗試進(jìn)行除顫之前進(jìn)行心肺復(fù)蘇并不會(huì)明顯影響出院存活率。在一項(xiàng)回顧性研究中，通過將為發(fā)生院外心室顫動(dòng)的患者立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇和立即除顫相比，發(fā)現(xiàn)30天和1年后的神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)有所提高。

34四、1次電擊方案與3次電擊方案2010（未更改2005版本的內(nèi)容）：在國際復(fù)蘇聯(lián)盟(ILCOR)在2010國際指南會(huì)議上提出心肺復(fù)蘇與心血管急救及治療建議時(shí)，兩項(xiàng)新發(fā)表的人體研究對(duì)使用1次電擊方案與3次電擊方案治療心室顫動(dòng)導(dǎo)致的心臟驟停進(jìn)行了比較。這兩項(xiàng)研究得到的證據(jù)表明，與3次電擊方案相比，單次電擊除顫方案可顯著提高存活率。如果1次電擊不能消除心室顫動(dòng)，再進(jìn)行一次電擊的遞增優(yōu)勢很小，與馬上再進(jìn)行一次電擊相比，恢復(fù)心肺復(fù)蘇可能更有價(jià)值?？紤]到這一事實(shí)，再加上動(dòng)物研究數(shù)據(jù)表明中斷胸外按壓會(huì)產(chǎn)生有害影響，且人體研究證明與3次電擊方案相比，包括1次電擊的心肺復(fù)蘇技術(shù)能夠提高存活率，所以支持進(jìn)行單次電擊、之后立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇而不是連續(xù)電擊以嘗試除顫的建議。

35五、除顫波形和能量級(jí)別1.2010（未更改2005版本的內(nèi)容）：●院外和院內(nèi)研究的數(shù)據(jù)表明，如果雙相波形電擊的能量設(shè)定相當(dāng)于200J或更低的單相波電擊，則終止心室顫動(dòng)的成功率相當(dāng)或更高。不過，尚未確定第一次雙相波形電擊除顫的最佳能量。同樣，不能確定哪種波形對(duì)提高心臟驟停后的ROSC發(fā)生率或存活率更好（單相波或雙相波）?！袢绻麤]有雙相波除顫器，可以使用單相波除顫器。不同制造商采用不同的雙相波形電擊配置，而且并未直接比較為人體使用這些配置的相對(duì)有效性。由于波形配置存在上述不同，從業(yè)人員應(yīng)使用制造商為其對(duì)應(yīng)波形建議的能量劑量（120至200J）。如果制造商的建議劑量未知，可以考慮使用最大劑量進(jìn)行除顫。

362.兒童除顫2005（舊）：使用單相波或雙相波除顫器為嬰兒和兒童進(jìn)行除顫的首劑量是2J/kg。第二次及后續(xù)的劑量是4J/kg。2010（已修改原建議值）：對(duì)于兒童患者，尚不確定最佳除顫劑量。有關(guān)最低有效劑量或安全除顫上限的研究非常有限。可以使用2至4J/kg的劑量作為初始除顫能量，但為了方便進(jìn)行培訓(xùn)，可考慮使用2J/kg的首劑量。對(duì)于后續(xù)電擊，能量級(jí)別應(yīng)至少為4J/kg并可以考慮使用更高能量級(jí)別，但不超過10J/kg或成人最大劑量。理由：目前沒有足夠的證據(jù)支持對(duì)兒童除顫的現(xiàn)有建議劑量進(jìn)行重大更改。使用單相波形時(shí)，2J/kg的首劑量可消除18%到50%的心室顫動(dòng)病例，沒有足夠證據(jù)可用于比較提高劑量的成功率。病例報(bào)告的記錄是最高使用9J/kg的劑量進(jìn)行成功除顫，且沒有副作用。需要更多研究。

373.固定能量和增強(qiáng)能量2010（未更改2005版本的內(nèi)容）：尚未確定首次電擊或后續(xù)電擊的最佳雙相波能量級(jí)別。所以，無法針對(duì)后續(xù)雙相波除顫嘗試的所選能量給出確定的建議值。根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)，如果首次雙相波電擊沒有成功消除心室顫動(dòng)，則后續(xù)電擊至少應(yīng)使用相當(dāng)?shù)哪芰考?jí)別，如果可行，可以考慮使用更高能量級(jí)別。

38六、電極位置2005（舊）：施救者應(yīng)將AED電極片貼到患者裸露胸部上的傳統(tǒng)胸骨-頂端（前-側(cè)）位置。右側(cè)（胸骨）胸部電極片放在患者胸部右前方（鎖骨下），而頂端（左側(cè)）電即片放在患者胸部左下方，即體側(cè)到左胸。其他可接受的電極片位置是右側(cè)和左側(cè)胸壁（雙側(cè)腋部）或者左側(cè)電極片放在標(biāo)準(zhǔn)心尖部位置，其他電極片放在右側(cè)或左側(cè)上背部。2010（已修改原建議值）：因?yàn)楸阌跀[放和進(jìn)行培訓(xùn)，前-側(cè)電極位置是合適的默認(rèn)電極片位置?？梢愿鶕?jù)個(gè)別患者的特征，考慮使用任意三個(gè)替代電極片位置（前-后、前-左肩胛以及前-右肩胛）。將AED電極片貼到患者裸露的胸部上任意四個(gè)電極片位置中的一個(gè)都可以進(jìn)行除顫。理由：新的數(shù)據(jù)證明，四個(gè)電極片位置（前-側(cè)、前后、前-左肩胛以及前-右肩胛）對(duì)于治療心房或心室心律失常的效果相同。同樣，為便于進(jìn)行培訓(xùn)，美國心臟協(xié)會(huì)課程傳授的默認(rèn)位置仍為2005版指南中建議的位置。沒有研究直接評(píng)估了電極片或電極板的位置對(duì)除顫成功與否（以恢復(fù)自主循環(huán)為標(biāo)準(zhǔn)）的影響。

39心肺復(fù)蘇裝置

40一、主要問題及更改的總結(jié)到目前為止，尚未發(fā)現(xiàn)用于院外基礎(chǔ)生命支持進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的傳統(tǒng)（手動(dòng)）心肺復(fù)蘇時(shí)始終具有出色性能的裝置，而且除了除顫器以外，其他設(shè)備都不能一貫地提高院外心臟驟停的長期存活率。《2010美國心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》中的這一部分包含近期臨床試驗(yàn)的總結(jié)。

41二、心肺復(fù)蘇技術(shù)已研究出傳統(tǒng)徒手心肺復(fù)蘇的替代方法，以便在對(duì)心臟驟停實(shí)施復(fù)蘇過程中增強(qiáng)灌注并提高存活率。與傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇相比，這些方法通常需要更多的人員、培訓(xùn)和裝置，或者僅適用于特定的環(huán)境。如果由訓(xùn)練有素的操作者用于特定的患者，某些替代心肺復(fù)蘇技術(shù)可以改善血流動(dòng)力學(xué)或短期存活率。

422005（舊）：過去未給出建議。2010（新）：胸前捶擊不應(yīng)該用于無目擊者的院外心臟驟停。如果除顫器不是立即可用，則可以考慮為有目擊者、監(jiān)護(hù)下的不穩(wěn)定型室性心動(dòng)過速（包括無脈性室性心動(dòng)過速）患者進(jìn)行胸前捶擊，但不應(yīng)因此延誤給予心肺復(fù)蘇和電擊。理由：根據(jù)部分研究的結(jié)果，胸前捶擊可以治療室性心動(dòng)過速。不過，通過2組數(shù)量較多的病例分析發(fā)現(xiàn)，在心室顫動(dòng)病例中進(jìn)行胸前捶擊不能恢復(fù)自主循環(huán)。與胸前捶擊有關(guān)的已報(bào)告并發(fā)癥包括胸骨骨折、骨髓炎、中風(fēng)以及誘發(fā)成人和兒童的惡性心律失常。胸前捶擊不應(yīng)延誤開始心肺復(fù)蘇或除顫。

43高級(jí)生命支持ALS

441：藥物與液體2：心電監(jiān)測

45

46不再強(qiáng)調(diào)裝置、藥物和其他操作兩版高級(jí)生命支持流程都使用簡單格式，主要探討對(duì)結(jié)果會(huì)產(chǎn)生最大影響的干預(yù)。為此，已改為強(qiáng)調(diào)為心室顫動(dòng)/無脈性室性心動(dòng)過速實(shí)施高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇和早期除顫。雖然仍然建議采取血管通路、給藥以及高級(jí)氣道置入等措施，但這些操作不應(yīng)導(dǎo)致胸外按壓明顯中斷，也不應(yīng)延誤電擊。

47新的用藥方案2005（舊）：阿托品過去包含在高級(jí)生命支持的無脈性心臟驟停流程中：對(duì)于心搏停止或出現(xiàn)緩慢無脈性心電活動(dòng)的患者，可考慮使用阿托品。在心動(dòng)過速流程中，僅建議在可能發(fā)生規(guī)則的窄QRS波群折返室性心動(dòng)過速時(shí)給予腺苷。在心動(dòng)過緩流程中，流程中的增強(qiáng)心律藥物輸注列在阿托品之后，且需要在等待起搏或起搏無效時(shí)使用。2010（新）：●不再建議在治療無脈性心電活動(dòng)/心搏停止時(shí)常規(guī)性地使用阿托品，并已將其從高級(jí)生命支持的心臟驟停流程中去掉。目前，高級(jí)生命支持和兒科高級(jí)生命支持(PALS)中的建議和流程對(duì)無脈性心電活動(dòng)/心搏停止的治療保持一致?！裼忻}搏心動(dòng)過速的流程已簡化。建議使用腺苷，因?yàn)樗谖捶只姆€(wěn)定型、規(guī)則的、單型性、寬QRS波群心動(dòng)過速的早期處理中，對(duì)于治療和診斷都有幫助（這在高級(jí)生命支持和兒科高級(jí)生命支持建議中也是一致的）。必須注意，腺苷不得用于非規(guī)則寬QRS波群心動(dòng)過速，因?yàn)樗鼤?huì)導(dǎo)致心律變成室顫?！駷槌扇酥委熡邪Y狀的不穩(wěn)定型心動(dòng)過緩時(shí)，建議輸注增強(qiáng)心律藥物以作為起搏的一種替代治療。

48藥物治療證據(jù)缺乏，有待探索●血管活性藥腎上腺素：可能提高CPR成功率大劑量禁忌（每3-5分鐘靜注1mg）加壓素：可作替代藥物，但未能提高出院率阿托品：無證據(jù)可改善愈后，僅用于心動(dòng)過緩及心臟將要停跳時(shí)（每分鐘靜注1mg，總量3mg）胺碘酮：室顫、無脈室速的首選藥300mg靜脈推注

49理由：●對(duì)成人有癥狀的心律失常治療內(nèi)容做出了幾處重要更改。現(xiàn)有證據(jù)表明，在無脈性心電活動(dòng)或心搏停止期間常規(guī)性地使用阿托品對(duì)治療并無好處。為此，已從心臟驟停流程中去除阿托品?！褚?yàn)橛辛擞嘘P(guān)安全和可能的有效性的新證據(jù)，現(xiàn)在可考慮在未分化的穩(wěn)定型、規(guī)則的、單型性、寬QRS波群心動(dòng)過速的早期處理中使用腺苷，前提是心律規(guī)則。對(duì)于有癥狀或不穩(wěn)定型心動(dòng)過緩，現(xiàn)在建議靜脈(IV)輸注增強(qiáng)心律藥物，因?yàn)樵诎⑼衅窡o效的情況下，這與經(jīng)皮起搏同樣有效。

50特殊復(fù)蘇環(huán)境2005（舊）：包括與患者（即圍停搏期情況）有關(guān)的十種具體情況。2010（新）：為十五種特殊心臟驟停情況給出特定的治療建議。研究的主題包括哮喘、過敏、妊娠、肥胖癥（新）、肺栓塞（新）、電解質(zhì)失衡、中毒、外傷、凍僵、雪崩（新）、溺水、電擊/閃電打擊、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)（新）、心臟填塞（新）以及心臟手術(shù)（新）。理由：特殊情況下的心臟驟停可能需要采取特殊的治療或程序，正常的基礎(chǔ)生命支持或高級(jí)生命支持操作不包括這些治療和程序。這類情況并不常見，難以展開隨機(jī)臨床試驗(yàn)以比較治療結(jié)果。因此，在上述特殊情況下，需要經(jīng)驗(yàn)豐富的操作者根據(jù)有限證據(jù)得出的臨床指南和推論進(jìn)行“非基礎(chǔ)治療”。已對(duì)《2005美國心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》包括的主題進(jìn)行研究、更新并增加為15種具體的心臟驟停情況。對(duì)應(yīng)主題包括圍停搏期積極治療，這對(duì)于防止心臟驟停非常重要，并有可能需要基礎(chǔ)生命支持和高級(jí)生命支持指南中定義的常規(guī)或典型治療以外的治療。

51謝謝！