DB3713∕T 265-2022 健康體檢質(zhì)量管理規(guī)范(臨沂市)

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ICS11.020CCSC003713臨沂市地方標(biāo)準(zhǔn)DB3713/T265—2022健康體檢質(zhì)量管理規(guī)范Qualitymanagementstandardofhealthexamination文稿版次選擇2022-09-26發(fā)布2022-10-26實(shí)施臨沂市市場監(jiān)督管理局發(fā)布

1DB3713/T265—2022前言本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。請注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機(jī)構(gòu)不承擔(dān)識別專利的責(zé)任。本文件由臨沂市衛(wèi)生健康委員會提出、歸口并組織實(shí)施。I

2DB3713/T265—2022健康體檢質(zhì)量管理規(guī)范1范圍本文件規(guī)定了健康體檢的基本要求、質(zhì)量要求、質(zhì)量控制與改進(jìn)。本文件適用于準(zhǔn)予開展健康體檢服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。GB/T20271信息安全技術(shù)信息系統(tǒng)通用安全技術(shù)要求WS/T225臨床化學(xué)檢驗(yàn)血液標(biāo)本的收集與處理WS308醫(yī)療機(jī)構(gòu)消防安全管理3術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。3.1健康體檢healthphysicalexamination通過適宜的醫(yī)學(xué)手段和方法對受檢者進(jìn)行身體檢查，了解受檢者健康狀況、早期發(fā)現(xiàn)疾病線索和健康隱患的診查行為。4基本要求4.1場地設(shè)置4.1.1場地設(shè)置應(yīng)與功能實(shí)現(xiàn)相符合，醫(yī)檢分離。24.1.2用于健康體檢的總面積應(yīng)不少于400m，醫(yī)療用房面積不少于總面積75%，每個(gè)檢查室面積應(yīng)2不少于6m。4.1.3應(yīng)符合消防、安全保衛(wèi)、應(yīng)急疏散等功能要求，同時(shí)滿足感染管理和醫(yī)療服務(wù)流程的需要，符合衛(wèi)生學(xué)要求。4.1.4應(yīng)至少包括導(dǎo)檢與咨詢區(qū)域、一般檢查區(qū)域、物理檢查區(qū)域、實(shí)驗(yàn)室檢查區(qū)域和輔助儀器檢查區(qū)域。4.1.5各物理檢查科室和輔助儀器檢查科室應(yīng)獨(dú)立設(shè)置并有明顯標(biāo)識，宜按性別分別設(shè)置。4.2人員配置1

3DB3713/T265—20224.2.1醫(yī)師和護(hù)士應(yīng)具有執(zhí)業(yè)資格并按時(shí)注冊，醫(yī)師的工作內(nèi)容應(yīng)與執(zhí)業(yè)范圍相符。4.2.2每個(gè)臨床、醫(yī)技檢查科室至少應(yīng)有1名中級及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師或技師。4.2.3至少應(yīng)有2名內(nèi)科或外科副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師擔(dān)任主檢醫(yī)師。4.2.4至少應(yīng)有10名護(hù)士。4.2.5醫(yī)技人員應(yīng)有專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和相應(yīng)崗位的任職資格。4.3體檢科目設(shè)置4.3.1開展的體檢科目應(yīng)與登記備案的診療科目范圍相符，科室設(shè)置應(yīng)滿足健康體檢的需求。4.3.2應(yīng)至少設(shè)有內(nèi)科、外科、婦科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、醫(yī)學(xué)影像科和醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科。4.3.3醫(yī)學(xué)影像科應(yīng)至少含X線診斷專業(yè)、心電診斷專業(yè)及超聲診斷專業(yè)。4.3.4醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科應(yīng)至少開展臨床體液、血液學(xué)檢驗(yàn)。4.4儀器設(shè)備4.4.1應(yīng)具有符合開展健康體檢要求的儀器設(shè)備。4.4.2所用儀器設(shè)備具有備案登記，并定期檢測，確保性能完好，有年檢合格記錄。4.4.3所用儀器設(shè)備定點(diǎn)放置、專人負(fù)責(zé)，有維護(hù)、維修等記錄。4.5信息化管理4.5.1健康體檢機(jī)構(gòu)應(yīng)逐步建立和完善健康體檢信息系統(tǒng)。4.5.2信息系統(tǒng)應(yīng)具備良好的適用性，能夠滿足醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展健康體檢服務(wù)的需要。4.5.3信息系統(tǒng)應(yīng)具有充分的安全性，具有存儲、備份能力，并符合網(wǎng)絡(luò)安全等級保護(hù)制度的要求。4.5.4宜建立網(wǎng)絡(luò)化平臺，為受檢者提供體檢預(yù)約、報(bào)告查詢、問題解答等服務(wù)。4.6制度建設(shè)管理制度包括但不限于：——健康體檢崗位工作職責(zé)、工作流程；——健康體檢工作人員管理制度；——健康體檢分級檢診制度；——健康體檢報(bào)告書寫制度；——感染管理制度；——受檢者隱私保護(hù)制度；——健康體檢操作查對制度；——健康體檢重要異常檢查結(jié)果管理制度；——健康體檢傳染病報(bào)告制度；——健康體檢設(shè)施與設(shè)備管理制度；——健康體檢突發(fā)醫(yī)療應(yīng)急事件處置與轉(zhuǎn)診制度；——健康體檢信息安全管理制度。5質(zhì)量要求5.1一般要求2

4DB3713/T265—20225.1.1健康體檢機(jī)構(gòu)應(yīng)在醒目位置公示體檢機(jī)構(gòu)布局和體檢基本流程。引導(dǎo)標(biāo)識應(yīng)準(zhǔn)確清晰，優(yōu)化服務(wù)流程，縮短受檢者等候時(shí)間。5.1.2體檢機(jī)構(gòu)內(nèi)應(yīng)設(shè)置與體檢人數(shù)相適應(yīng)的候檢、用餐區(qū)域，宜為受檢者提供安全的隨身物品存放區(qū)域。5.1.3工作人員應(yīng)配戴身份識別卡，持證上崗，禮貌熱情，舉止得體，儀表規(guī)范，熟知體檢流程、科室分布及檢查注意事項(xiàng)，為受檢者提供常見問題咨詢。5.1.4應(yīng)根據(jù)體檢機(jī)構(gòu)面積、功能設(shè)置和醫(yī)務(wù)人員數(shù)量，確定相應(yīng)的體檢最高流量，并設(shè)置超流量預(yù)警方法，制定超高流量工作預(yù)案。5.1.5需要保護(hù)隱私的一人一診室，為異性受檢者檢查時(shí)應(yīng)有體檢機(jī)構(gòu)其他工作人員在場。5.2檢前5.2.1體檢咨詢配備專業(yè)人員提供電話、網(wǎng)絡(luò)及現(xiàn)場咨詢服務(wù)，根據(jù)受檢者年齡、性別、職業(yè)、婚否、身體狀況、生活方式、個(gè)人病史、家族病史、近期檢查結(jié)果等情況指導(dǎo)其選擇體檢項(xiàng)目或體檢套餐。5.2.2體檢預(yù)約做好檢前預(yù)約工作，包括：——根據(jù)受檢者健康狀況、性別、年齡等個(gè)體差異，可結(jié)合生活方式問卷調(diào)查的形式，制定個(gè)性化體檢方案；——告知健康體檢項(xiàng)目意義、項(xiàng)目局限性及風(fēng)險(xiǎn)；——與受檢者或受檢團(tuán)體溝通，商定具體體檢時(shí)間；——向受檢者或受檢團(tuán)體告知檢前注意事項(xiàng)；——體檢預(yù)約人數(shù)與體檢機(jī)構(gòu)服務(wù)能力相匹配；——做好預(yù)約情況記錄。5.2.3體檢登記5.2.3.1受檢者檢前進(jìn)行登記，建立能確認(rèn)受檢者身份的唯一標(biāo)識號。5.2.3.2受檢者唯一性管理達(dá)到以下要求：——登記受檢者基本信息，至少含姓名、性別、年齡；——宜采用身份證號碼、條形碼或體檢編號作為受檢者唯一標(biāo)識；——未整合到體檢報(bào)告中的受檢者檢查結(jié)果，在相應(yīng)檢查結(jié)果的每頁中注明受檢者基本信息以便識別。5.2.4體檢方案健康體檢項(xiàng)目宜采用“1+X”框架體系，具體含義如下：——“1”為基本體檢項(xiàng)目，包括健康體檢自測問卷、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、輔助檢查、體檢報(bào)告首頁等內(nèi)容?；倔w檢項(xiàng)目為健康體檢必查項(xiàng)目，非特殊情況，建議受檢者逐一進(jìn)行檢查；——“X”代表特殊項(xiàng)目，即根據(jù)自身個(gè)體差異，選擇各自需要重點(diǎn)關(guān)注的項(xiàng)目或部位，如胃鏡、腸鏡、磁共振等。5.2.5檢前告知3

5DB3713/T265—20225.2.5.1告知受檢者檢查項(xiàng)目和費(fèi)用，乙肝檢查項(xiàng)目及內(nèi)鏡檢查等侵入性檢查項(xiàng)目簽署書面知情同意書。5.2.5.2告知檢查前注意事項(xiàng)，有專項(xiàng)檢查的告知相關(guān)事宜。如有慢性疾病患者給予檢前用藥指導(dǎo)。5.3檢中5.3.1一般檢查完成血壓、脈搏、身高、體重、腰圍、臀圍、體重指數(shù)等檢查。5.3.2物理檢查5.3.2.1物理檢查包括內(nèi)科、外科、婦科、眼科、口腔科、耳鼻咽喉科檢查，并應(yīng)符合臨床體格檢查操作要求。5.3.2.2婦科檢查環(huán)境應(yīng)布置溫馨、私密性好。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，做到“一人一墊巾”。侵入性檢查需征得受檢者同意。5.3.3實(shí)驗(yàn)室檢查5.3.3.1在本體檢機(jī)構(gòu)或者本院進(jìn)行標(biāo)本檢測者，應(yīng)具有室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)控合格證書。依托外單位進(jìn)行標(biāo)本檢測者，應(yīng)具有委托協(xié)議書和檢驗(yàn)單位的資質(zhì)證明（室內(nèi)、室間質(zhì)控合格證書）。5.3.3.2應(yīng)具有獨(dú)立的標(biāo)本采集場所，符合感染控制和無菌操作的要求。血液標(biāo)本的采集與處理應(yīng)符合WS/T225的規(guī)定。5.3.3.3標(biāo)本交接和簽收記錄清晰，應(yīng)有送檢者和接收者的雙簽名。5.3.3.4標(biāo)本檢驗(yàn)應(yīng)按照操作規(guī)程進(jìn)行，檢驗(yàn)試劑應(yīng)妥善保存并確保在有效期內(nèi)。5.3.4輔助儀器檢查5.3.4.1輔助儀器檢查包括心電圖、超聲檢查和放射檢查等。5.3.4.2各檢查室應(yīng)獨(dú)立或相對獨(dú)立，醫(yī)檢分離。檢查過程中不得遺漏檢查項(xiàng)目，按照各專業(yè)操作規(guī)程執(zhí)行。5.3.4.3放射類檢查應(yīng)有非檢查部位的防護(hù)措施，并在放射檢查過程中實(shí)施應(yīng)用。5.4檢后5.4.1對體檢人員個(gè)人史、家族史進(jìn)行追溯，并結(jié)合體檢中的異常發(fā)現(xiàn)進(jìn)行科學(xué)評估，必要時(shí)提出合理的復(fù)查建議。5.4.2總檢醫(yī)師通過審查，將各項(xiàng)體檢結(jié)果進(jìn)行匯總，對各科陽性體征、異常結(jié)果、?？菩〗Y(jié)、分科建議進(jìn)行瀏覽、審核和摘錄，提出體檢結(jié)果和健康建議，形成體檢報(bào)告。5.4.3體檢報(bào)告應(yīng)符合以下要求：a)體檢報(bào)告首頁應(yīng)有體檢機(jī)構(gòu)、受檢者的基本信息及體檢前后咨詢電話。b)體檢報(bào)告中內(nèi)容記錄客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，結(jié)論突出重點(diǎn)及個(gè)體化，并有主檢醫(yī)師電子簽名，各項(xiàng)結(jié)果應(yīng)有檢查醫(yī)師或操作者電子簽名。c)體檢報(bào)告實(shí)行分級審核，按照公示的時(shí)間完成體檢報(bào)告的制作和發(fā)放，危急值、重要異常結(jié)果應(yīng)及時(shí)告知，并做好記錄。d)體檢報(bào)告應(yīng)完全密封，并在顯著位置標(biāo)明“本體檢報(bào)告僅限受檢者本人拆閱”字樣，由本人領(lǐng)取、簽名確認(rèn)，并指定專門醫(yī)務(wù)人員對體檢結(jié)果進(jìn)行解讀，委托他人代領(lǐng)的，代領(lǐng)者憑有效證件及委托證明領(lǐng)取，且不予解讀報(bào)告。4

6DB3713/T265—20225.4.4指定專門醫(yī)務(wù)人員對體檢結(jié)果進(jìn)行解讀。6安全管理6.1醫(yī)療安全6.1.1制定醫(yī)療缺陷管理制度及改進(jìn)措施。6.1.2制定不良事件上報(bào)制度，對不良事件進(jìn)行分析、總結(jié)并提出防范措施。6.1.3應(yīng)建立暈針、針刺傷、低血糖、跌倒、心臟驟停等應(yīng)急處置預(yù)案。6.2消防安全6.2.1消防設(shè)施應(yīng)處于完好、備用狀態(tài)，消防安全應(yīng)符合WS308的規(guī)定。6.2.2定期開展消防安全應(yīng)急知識培訓(xùn)，所有工作人員知曉應(yīng)急流程。6.2.3建立應(yīng)急預(yù)案，定期組織應(yīng)急演練，并做好記錄。6.3信息安全專人負(fù)責(zé)健康體檢信息系統(tǒng)管理與維護(hù)，建立信息系統(tǒng)故障應(yīng)急處置預(yù)案，信息安全應(yīng)符合GB/T20271的規(guī)定。7質(zhì)量控制與改進(jìn)7.1質(zhì)量管理組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立健全健康體檢質(zhì)量管理組織架構(gòu)，有明確的人員分工和職責(zé)，并設(shè)專人負(fù)責(zé)質(zhì)量管理。完善質(zhì)量管理工作記錄，內(nèi)容至少包括質(zhì)控會議、制度落實(shí)、業(yè)務(wù)培訓(xùn)情況等記錄。7.2體檢操作質(zhì)量控制7.2.1.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)對本機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)技人員開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)及考核。7.2.1.2應(yīng)定期對科室檢查操作情況進(jìn)行抽查，查看檢查項(xiàng)目是否全面，檢查方法是否正確。7.3體檢報(bào)告質(zhì)量控制7.3.1.1符合體檢報(bào)告質(zhì)量管理要求，并有專（兼）職人員定期對體檢報(bào)告進(jìn)行檢查。7.3.1.2應(yīng)定期對體檢報(bào)告質(zhì)量進(jìn)行抽檢，抽檢量不低于3%。7.4感染管理質(zhì)量控制7.4.1.1建立感染管理組織機(jī)構(gòu)，配備專（兼）職感染管理人員并完善感染管理工作記錄。7.4.1.2定期組織感染控制培訓(xùn)，掌握相應(yīng)感染管理知識。7.5持續(xù)改進(jìn)定期進(jìn)行體檢質(zhì)量檢查并分析，針對存在的問題，提出質(zhì)量改進(jìn)措施，促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。_________________________________5