2004嚴(yán)重感染和感染性休克治療指南

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1、2004嚴(yán)重感染和感染性休克治療指南1指南提出的必要性嚴(yán)重感染和感染性休克是以全身性感染導(dǎo)致器官功能損害為特征的復(fù)雜臨床綜合征，其發(fā)病率和病死率均很高。全世界每年大約1000人中就有3人發(fā)生嚴(yán)重感染和感染性休克，同時(shí)這一數(shù)字還呈現(xiàn)不斷增長(zhǎng)的趨勢(shì)，在過(guò)去10年中，嚴(yán)重感染的發(fā)生率增加了91.3%，以每年1.5%~80%的速度上升。近年來(lái)，抗感染治療和器官功能支持技術(shù)取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步，但嚴(yán)重感染的病死率仍高達(dá)30%~70%。在美國(guó)，嚴(yán)重感染是第10位的致死原因，每小時(shí)有25人死于嚴(yán)重感染或感染性休克，其死亡人數(shù)超過(guò)乳腺癌、直腸癌、結(jié)腸癌、胰腺癌和前列腺癌致死人數(shù)的總和。心肌梗死

2、是公認(rèn)的常見(jiàn)病和多發(fā)病，但實(shí)際上嚴(yán)重感染和感染性休克與心肌梗死具有同樣的發(fā)生率，不同的是，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，心肌梗死的發(fā)病率和病死率明顯降低，而嚴(yán)重感染和感染性休克的發(fā)生率和病死率均居高不下。因此，高度重視嚴(yán)重感染和感染性休克的嚴(yán)峻形勢(shì)，探索規(guī)范的診斷手段和有效的治療手段，建立規(guī)范的治療方案成為當(dāng)務(wù)之急。2拯救運(yùn)動(dòng)的階段和目的為了面對(duì)嚴(yán)重感染和感染性休克的挑戰(zhàn)，2002年10月歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(ESICM)、美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(SCCM)和國(guó)際感染論壇(ISF)在西班牙巴塞羅那共同發(fā)起了拯救全身性感染的全球性行動(dòng)倡議——拯救全身性感染運(yùn)動(dòng)(survivingsepsisca

3、mpaign,SSC)，同時(shí)發(fā)表了著名的巴塞羅那宣言。巴塞羅那宣言作為SSC第一階段的標(biāo)志，呼吁全球的醫(yī)務(wù)人員、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和政府組織高度重視嚴(yán)重感染和感染性休克，提出了5年內(nèi)將全身性感染患者的病死率降低25%的行動(dòng)目標(biāo)。為了實(shí)現(xiàn)巴塞羅那宣言所提出的目標(biāo)，代表11個(gè)國(guó)際組織的各國(guó)危重病、呼吸疾病和感染性疾病專家組成委員會(huì)，就感染性疾病的診斷和治療達(dá)成共識(shí)，制訂了嚴(yán)重感染和感染性休克的治療指南。治療指南的提出是SSC就嚴(yán)重感染進(jìn)行的第二階段工作，旨在提高全球?qū)?yán)重感染的認(rèn)識(shí)并努力改善預(yù)后。這11個(gè)國(guó)際組織包括SCCM、ESICM、ISF、澳大利亞新西蘭危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(ANZICS)

4、、美國(guó)危重病護(hù)理學(xué)會(huì)(AACCN)、美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)(ACCP)、美國(guó)急診醫(yī)師學(xué)會(huì)(ACEP)、美國(guó)胸腔學(xué)會(huì)(ATS)、歐洲呼吸學(xué)會(huì)(ERS)、歐洲微生物與感染學(xué)會(huì)和外科感染學(xué)會(huì)(SIS)。危重病、呼吸、感染、外科和護(hù)理專家的共同參與，充分反映了指南的權(quán)威性和普遍性，該指南將成為嚴(yán)重感染和感染性休克治療的國(guó)際綱領(lǐng)性文件。指南的制訂是建立在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上的。首先從Medline檢索過(guò)去10年的臨床研究文獻(xiàn)。檢索范圍包括感染(infection)、全身性感染、嚴(yán)重感染、感染性休克和感染綜合征等相關(guān)文獻(xiàn)。對(duì)每一項(xiàng)臨床研究進(jìn)行評(píng)估和分級(jí)，評(píng)估內(nèi)容包括研究方法是否隨機(jī)、雙盲，結(jié)果是否

5、清晰。所有文獻(xiàn)被分為不同亞組，并且由2~3個(gè)專家評(píng)估，以28~30d存活為標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估存活率，根據(jù)大樣本的全身性感染的研究結(jié)果，以預(yù)后改善作為制訂推薦級(jí)別的依據(jù)，專家對(duì)臨床分級(jí)有分歧時(shí)，增加一名流行病學(xué)專家一起討論，每個(gè)專家均提出各自的意見(jiàn)，表1Delphi分級(jí)系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)推薦級(jí)別標(biāo)準(zhǔn)研究課題分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)A至少有2項(xiàng)Ⅰ級(jí)研究結(jié)果支持Ⅰ大樣本、隨機(jī)研究、結(jié)果清晰，假陽(yáng)性或假陰性的錯(cuò)誤很低B僅有1項(xiàng)Ⅰ級(jí)研究結(jié)果支持Ⅱ小樣本、隨機(jī)研究，結(jié)果不確定，假陽(yáng)性和(或)假陰性的錯(cuò)誤較高C僅有Ⅱ級(jí)研究結(jié)果支持Ⅲ非隨機(jī)、同期控制研究D至少有1項(xiàng)Ⅲ級(jí)研究結(jié)果支持Ⅳ非隨機(jī)、歷史控制和專家意見(jiàn)E僅有Ⅳ級(jí)或Ⅴ研

6、究結(jié)果支持Ⅴ病例報(bào)道，非控制研究和專家意見(jiàn)統(tǒng)一記錄，此后進(jìn)行電視、電話會(huì)議交流。SSC委員會(huì)的主要成員于2003年10月就制訂指南召開(kāi)第2次會(huì)議，并在2003年12月定稿。最終來(lái)自上述11個(gè)組織的44位危重病、呼吸和感染疾病專家，完成了成人與兒科治療指南，其中成人指南中共提出46條推薦意見(jiàn)。SSC第三階段的工作將致力于治療指南的臨床應(yīng)用和療效評(píng)估，以期最終降低嚴(yán)重感染患者的病死率。在評(píng)估指南中臨床療效的同時(shí)，將根據(jù)臨床研究的進(jìn)展和新的依據(jù)，每年對(duì)指南進(jìn)行修改。3指南的分級(jí)指南中的推薦意見(jiàn)依據(jù)2001年ISF提出的Delphi分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(表1)。指南涉及的文獻(xiàn)按照研究方法和結(jié)果

7、分成5個(gè)層次，推薦意見(jiàn)的推薦級(jí)別按照Delphi分級(jí)分為A~E級(jí)，其中A級(jí)為最高。需要指出的是，循證醫(yī)學(xué)方法主要適用于治療性試驗(yàn)，而不適于對(duì)診斷技術(shù)的評(píng)估，因此，本指南中有關(guān)診斷技術(shù)方面的推薦意見(jiàn)多數(shù)都沒(méi)有高水平的支持證據(jù)(如A、B、C、D級(jí))，僅為專家意見(jiàn)。另外推薦等級(jí)并不代表特別建議，而只是文獻(xiàn)的支持程度。指南的最后是兒童治療推薦意見(jiàn)，與成人的推薦意見(jiàn)不同，只有分項(xiàng)而沒(méi)有分級(jí)。4指南應(yīng)用中需要注意的問(wèn)題4.1盡管該指南最初是為重癥監(jiān)護(hù)治療病房(ICU)嚴(yán)重感染患者制訂的，但推薦意見(jiàn)同樣適用于非ICU重癥感染的患