2004嚴重感染和感染性休克治療指南

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1、2004嚴重感染和感染性休克治療指南1指南提出的必要性嚴重感染和感染性休克是以全身性感染導致器官功能損害為特征的復雜臨床綜合征，其發(fā)病率和病死率均很高。全世界每年大約1000人中就有3人發(fā)生嚴重感染和感染性休克，同時這一數(shù)字還呈現(xiàn)不斷增長的趨勢，在過去10年中，嚴重感染的發(fā)生率增加了91.3%，以每年1.5%~80%的速度上升。近年來，抗感染治療和器官功能支持技術(shù)取得了長足的進步，但嚴重感染的病死率仍高達30%~70%。在美國，嚴重感染是第10位的致死原因，每小時有25人死于嚴重感染或感染性休克，其死亡人數(shù)超過乳腺癌、直腸癌、結(jié)腸癌、胰腺癌和前列腺癌致死人數(shù)的總和。心肌梗死

2、是公認的常見病和多發(fā)病，但實際上嚴重感染和感染性休克與心肌梗死具有同樣的發(fā)生率，不同的是，隨著醫(yī)療技術(shù)的進步，心肌梗死的發(fā)病率和病死率明顯降低，而嚴重感染和感染性休克的發(fā)生率和病死率均居高不下。因此，高度重視嚴重感染和感染性休克的嚴峻形勢，探索規(guī)范的診斷手段和有效的治療手段，建立規(guī)范的治療方案成為當務(wù)之急。2拯救運動的階段和目的為了面對嚴重感染和感染性休克的挑戰(zhàn)，2002年10月歐洲危重病醫(yī)學會(ESICM)、美國危重病醫(yī)學會(SCCM)和國際感染論壇(ISF)在西班牙巴塞羅那共同發(fā)起了拯救全身性感染的全球性行動倡議——拯救全身性感染運動(survivingsepsisca

3、mpaign,SSC)，同時發(fā)表了著名的巴塞羅那宣言。巴塞羅那宣言作為SSC第一階段的標志，呼吁全球的醫(yī)務(wù)人員、衛(wèi)生機構(gòu)和政府組織高度重視嚴重感染和感染性休克，提出了5年內(nèi)將全身性感染患者的病死率降低25%的行動目標。為了實現(xiàn)巴塞羅那宣言所提出的目標，代表11個國際組織的各國危重病、呼吸疾病和感染性疾病專家組成委員會，就感染性疾病的診斷和治療達成共識，制訂了嚴重感染和感染性休克的治療指南。治療指南的提出是SSC就嚴重感染進行的第二階段工作，旨在提高全球?qū)乐馗腥镜恼J識并努力改善預后。這11個國際組織包括SCCM、ESICM、ISF、澳大利亞新西蘭危重病醫(yī)學會(ANZICS)

4、、美國危重病護理學會(AACCN)、美國胸科醫(yī)師學會(ACCP)、美國急診醫(yī)師學會(ACEP)、美國胸腔學會(ATS)、歐洲呼吸學會(ERS)、歐洲微生物與感染學會和外科感染學會(SIS)。危重病、呼吸、感染、外科和護理專家的共同參與，充分反映了指南的權(quán)威性和普遍性，該指南將成為嚴重感染和感染性休克治療的國際綱領(lǐng)性文件。指南的制訂是建立在循證醫(yī)學基礎(chǔ)上的。首先從Medline檢索過去10年的臨床研究文獻。檢索范圍包括感染(infection)、全身性感染、嚴重感染、感染性休克和感染綜合征等相關(guān)文獻。對每一項臨床研究進行評估和分級，評估內(nèi)容包括研究方法是否隨機、雙盲，結(jié)果是否

5、清晰。所有文獻被分為不同亞組，并且由2~3個專家評估，以28~30d存活為標準評估存活率，根據(jù)大樣本的全身性感染的研究結(jié)果，以預后改善作為制訂推薦級別的依據(jù)，專家對臨床分級有分歧時，增加一名流行病學專家一起討論，每個專家均提出各自的意見，表1Delphi分級系統(tǒng)標準推薦級別標準研究課題分級標準A至少有2項Ⅰ級研究結(jié)果支持Ⅰ大樣本、隨機研究、結(jié)果清晰，假陽性或假陰性的錯誤很低B僅有1項Ⅰ級研究結(jié)果支持Ⅱ小樣本、隨機研究，結(jié)果不確定，假陽性和(或)假陰性的錯誤較高C僅有Ⅱ級研究結(jié)果支持Ⅲ非隨機、同期控制研究D至少有1項Ⅲ級研究結(jié)果支持Ⅳ非隨機、歷史控制和專家意見E僅有Ⅳ級或Ⅴ研

6、究結(jié)果支持Ⅴ病例報道，非控制研究和專家意見統(tǒng)一記錄，此后進行電視、電話會議交流。SSC委員會的主要成員于2003年10月就制訂指南召開第2次會議，并在2003年12月定稿。最終來自上述11個組織的44位危重病、呼吸和感染疾病專家，完成了成人與兒科治療指南，其中成人指南中共提出46條推薦意見。SSC第三階段的工作將致力于治療指南的臨床應(yīng)用和療效評估，以期最終降低嚴重感染患者的病死率。在評估指南中臨床療效的同時，將根據(jù)臨床研究的進展和新的依據(jù)，每年對指南進行修改。3指南的分級指南中的推薦意見依據(jù)2001年ISF提出的Delphi分級標準(表1)。指南涉及的文獻按照研究方法和結(jié)果

7、分成5個層次，推薦意見的推薦級別按照Delphi分級分為A~E級，其中A級為最高。需要指出的是，循證醫(yī)學方法主要適用于治療性試驗，而不適于對診斷技術(shù)的評估，因此，本指南中有關(guān)診斷技術(shù)方面的推薦意見多數(shù)都沒有高水平的支持證據(jù)(如A、B、C、D級)，僅為專家意見。另外推薦等級并不代表特別建議，而只是文獻的支持程度。指南的最后是兒童治療推薦意見，與成人的推薦意見不同，只有分項而沒有分級。4指南應(yīng)用中需要注意的問題4.1盡管該指南最初是為重癥監(jiān)護治療病房(ICU)嚴重感染患者制訂的，但推薦意見同樣適用于非ICU重癥感染的患