嚴(yán)重感染和感染性休克治療指南

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1、1　《嚴(yán)重感染和感染性休克治療指南》提出的必要性嚴(yán)重感染和感染性休克是以全身性感染導(dǎo)致器官功能損害為特征的復(fù)雜臨床綜合征,其發(fā)病率和病死率均很高。全世界每年大約1000人中就有3人發(fā)生嚴(yán)重感染和感染性休克,同時(shí)這一數(shù)字還呈現(xiàn)不斷增長的趨勢(shì),在過去10年中,嚴(yán)重感染的發(fā)生率增加了9113%,以每年115%～810%的速度上升。近年來,抗感染治療和器官功能支持技術(shù)取得了長足的進(jìn)步,但嚴(yán)重感染的病死率仍高達(dá)30%～70%。在美國,嚴(yán)重感染是第10位的致死原因,每小時(shí)有25人死于嚴(yán)重感染或感染性休克,其死亡人數(shù)超過乳腺癌、直腸癌、結(jié)腸癌、胰腺癌和前列腺癌致死人數(shù)的總和。心肌梗死是公認(rèn)的常見病

2、和多發(fā)病,但實(shí)際上嚴(yán)重感染和感染性休克與心肌梗死具有同樣的發(fā)生率,不同的是,隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步,心肌梗死的發(fā)病率和病死率明顯降低,而嚴(yán)重感染和感染性休克的發(fā)生率和病死率均居高不下。因此,高度重視嚴(yán)重感染和感染性休克的嚴(yán)峻形勢(shì),探索規(guī)范的診斷手段和有效的治療手段,建立規(guī)范的治療方案成為當(dāng)務(wù)之急。2　拯救運(yùn)動(dòng)的階段和目的為了面對(duì)嚴(yán)重感染和感染性休克的挑戰(zhàn),2002年10月歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(ESICM)、美國危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(SCCM)和國際感染論壇(ISF)在西班牙巴塞羅那共同發(fā)起了拯救全身性感染的全球性行動(dòng)倡議——拯救全身性感染運(yùn)動(dòng)(survivingsepsiscampaign,SSC)

3、,同時(shí)發(fā)表了著名的巴塞羅那宣言。巴塞羅那宣言作為SSC第一階段的標(biāo)志,呼吁全球的醫(yī)務(wù)人員、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和政府組織高度重視嚴(yán)重感染和感染性休克,提出了5年內(nèi)將全身性感染患者的病死率降低25%的行動(dòng)目標(biāo)。為了實(shí)現(xiàn)巴塞羅那宣言所提出的目標(biāo),代表11個(gè)國際組織的各國危重病、呼吸疾病和感染性疾病專家組成委員會(huì),就感染性疾病的診斷和治療達(dá)成共識(shí),制訂了嚴(yán)重感染和感染性休克的治療指南。治療指南的提出是SSC就嚴(yán)重感染進(jìn)行的第二階段工作,旨在提高全球?qū)?yán)重感染的認(rèn)識(shí)并努力改善預(yù)后。這11個(gè)國際組織包括SCCM、ESICM、ISF、澳大利亞新西蘭危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(ANZICS)、美國危重病護(hù)理學(xué)會(huì)(AACCN

4、)、美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)(ACCP)、美國急診醫(yī)師學(xué)會(huì)(ACEP)、美國胸腔學(xué)會(huì)(ATS)、歐洲呼吸學(xué)會(huì)(ERS)、歐洲微生物與感染學(xué)會(huì)和外科感染學(xué)會(huì)(SIS)。危重病、呼吸、感染、外科和護(hù)理專家的共同參與,充分反映了指南的權(quán)威性和普遍性,該指南將成為嚴(yán)重感染和感染性休克治療的國際綱領(lǐng)性文件。指南的制訂是建立在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上的。首先從Medline檢索過去10年的臨床研究文獻(xiàn)。檢索范圍包括感染(infection)、全身性感染、嚴(yán)重感染、感染性休克和感染綜合征等相關(guān)文獻(xiàn)。對(duì)每一項(xiàng)臨床研究進(jìn)行評(píng)估和分級(jí),評(píng)估內(nèi)容包括研究方法是否隨機(jī)、雙盲,結(jié)果是否清晰。所有文獻(xiàn)被分為不同亞組,并且由2～3

5、個(gè)專家評(píng)估,以28～30d存活為標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估存活率,根據(jù)大樣本的全身性感染的研究結(jié)果,以預(yù)后改善作為制訂推薦級(jí)別的依據(jù),專家對(duì)臨床分級(jí)有分歧時(shí),增加一名流行病學(xué)專家一起討論,每個(gè)專家均提出各自的意見,·390·中國危重病急救醫(yī)學(xué)2004年7月第16卷第7期　ChinCritCareMed,July2004,Vol.16,No17?1994-2006ChinaAcademicJournalElectronicPublishingHouse.Allrightsreserved.http://www.cnki.net表1　Delphi分級(jí)系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)推薦級(jí)別　　　　　　　　標(biāo)準(zhǔn)研究課題分級(jí)　　　　

6、　　　　標(biāo)準(zhǔn)　　A　　　至少有2項(xiàng)é級(jí)研究結(jié)果支持　　　é　　　大樣本、隨機(jī)研究、結(jié)果清晰,假陽性或假陰性的錯(cuò)誤很低　　B　　　僅有1項(xiàng)é級(jí)研究結(jié)果支持　　　ê　　　小樣本、隨機(jī)研究,結(jié)果不確定,假陽性和(或)假陰性的錯(cuò)誤較高　　C　　　僅有ê級(jí)研究結(jié)果支持　　　?　　　非隨機(jī)、同期控制研究　　D　　　至少有1項(xiàng)?級(jí)研究結(jié)果支持　　　ì　　　非隨機(jī)、歷史控制和專家意見　　E　　　僅有ì級(jí)或í研究結(jié)果支持　　　í　　　病例報(bào)道,非控制研究和專家意見統(tǒng)一記錄,此后進(jìn)行電視、電話會(huì)議交流。SSC委員會(huì)的主要成員于2003年10月就制訂指南召開第2次會(huì)議,并在2003年12月定稿。最終來自上

7、述11個(gè)組織的44位危重病、呼吸和感染疾病專家,完成了成人與兒科治療指南,其中成人指南中共提出46條推薦意見。SSC第三階段的工作將致力于治療指南的臨床應(yīng)用和療效評(píng)估,以期最終降低嚴(yán)重感染患者的病死率。在評(píng)估指南中臨床療效的同時(shí),將根據(jù)臨床研究的進(jìn)展和新的依據(jù),每年對(duì)指南進(jìn)行修改。3　指南的分級(jí)指南中的推薦意見依據(jù)2001年ISF提出的Delphi分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(表1)。指南涉及的文獻(xiàn)按照研究方法和結(jié)果分成5個(gè)層次,推薦意見的推薦級(jí)別按照Delphi分級(jí)分為A～