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《嚴重感染和感染性休克治療指南概要課件》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關內(nèi)容在教育資源-天天文庫。
1、嚴重感染和感染性休克 治療指南概要定義全身炎癥反應綜合征（SIRS）：SIRS是機體對不同的嚴重損傷所產(chǎn)生的全身性炎性反應。這些損傷可以是感染，也可以是非感染性損傷，如嚴重創(chuàng)傷、燒傷，胰腺炎等等。如出現(xiàn)兩種或兩種以上的下列表現(xiàn)，可以認為有這種反應的存在：①體溫﹥38℃或﹤36℃；②心率﹥90次/分；③呼吸頻率>20次/分，或PaCO2﹤32mmHg(4.3kPa)；④血白細胞﹥12000/mm3,<4000/mm3,或幼稚型細胞>10%定義全身性感染（Sepsis）：由致病微生物所引起的SIRS為全身性感染（Seps
2、is）嚴重感染：指全身性感染伴有器官功能不全、組織灌注不良或低血壓感染性休克可以被認為是嚴重感染的一種特殊類型診斷標準臨床上沿用的診斷感染性休克的標準常包括：①臨床上有明確的感染；②有SIRS的存在；③收縮壓低于90mmHg或較原基礎值下降的幅度超過40mmHg，至少一小時，或血壓依賴輸液或藥物維持；④有組織灌注不良的表現(xiàn)，如皮膚濕冷，花斑，平均動脈壓（MAP）低于65mmHg,少尿（<30ml/h）超過一小時，或有急性神志障礙，毛細血管再充盈速度減慢,血乳酸>4mmol/L。但是這些指標的缺點是不夠敏感，也不能較好
3、地反映組織氧合，相比收縮壓或舒張壓，MAP能更好的反應組織灌注水平，故一般以MAP低于65-70mmHg視為組織灌注不足。指南概要應盡早收入ICU并進行嚴密的血流動力學監(jiān)測。嚴重感染與感染性休克病人應盡早放置中心靜脈導管監(jiān)測ScvO2的變化趨勢可反映組織灌注狀態(tài)。嚴重感染與感染性休克時應該監(jiān)測動脈血乳酸及乳酸清除率的變化。早期復蘇一旦臨床診斷嚴重感染,應盡快進行積極的液體復蘇,6h內(nèi)達到復蘇目標:中心靜脈壓(CVP)8-12cmH2O平均動脈壓≥65mmHg尿量≥0.5ml/kg/h中心靜脈或混合靜脈血氧飽和度(Sc
4、vO2或SvO2)≥0.70成人嚴重感染與感染性休克的集束化治療（EGDT）定義：所謂早期集束化治療，是指根據(jù)治療指南，在嚴重感染和感染性休克確診后立即開始并應在短期內(nèi)(如6-24h)內(nèi)必須迅速完成的治療措施。將指南中的重要治療措施組合在一起，形成集束化治療措施，從而保證了指南的落實。成人嚴重感染與感染性休克的集束化治療（EGDT）早期集束化治療應包括早期血清乳酸水平測定；抗生素使用前留取病原學標本；急診在3h內(nèi)，ICU在1h內(nèi)開始廣譜的抗生素治療；如果有低血壓或血乳酸>4mmol/L，立即給予液體復蘇(20ml/k
5、g)，如低血壓不能糾正，加用血管活性藥物，維持MAP≥65mmHg；持續(xù)低血壓或血乳酸>4mmol/L，液體復蘇使中心靜脈壓(CVP)≥8mmHg，中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)≥70%。血流動力學監(jiān)測和治療是早期集束化治療中最重要的組成部分，早期集束化治療強調(diào)時間緊迫性，盡可能在1-2h內(nèi)放置中心靜脈導管，監(jiān)測CVP和ScvO2，開始積極液體復蘇，6h內(nèi)達到上述目標，并通過監(jiān)測和調(diào)整治療維持血流動力學的穩(wěn)定。在努力實現(xiàn)血流動力學的穩(wěn)定的同時，早期集束化治療還包括:①積極的血糖控制（8mmol/L以下）;②糖皮質(zhì)激
6、素應用;③機械通氣患者平臺壓<30cmH2O。（4）深靜脈血栓的預防；（5）感染所致急性肺損傷（ALI)和ARDS的機械通氣。6.鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛，肌松藥的使用；7）CRRT治療；8）應激性潰瘍的預防；9）碳酸氫鹽的應用；10）支持治療強度。液體治療復蘇液體包括天然的或人工合成的晶體或膠體液,尚無證據(jù)表明某種液體的復蘇效果優(yōu)于其他液體。對于疑有低容量狀態(tài)的嚴重感染患者,應行快速補液試驗,即在30min內(nèi)輸入500～1000ml晶體液或300～500ml膠體液,同時根據(jù)患者反應性(血壓升高和尿量增加)和耐受性(血管內(nèi)容量負荷
7、過多)來決定是否再次給予快速補液試驗。升壓藥的應用如果充分的液體復蘇仍不能恢復動脈血壓和組織灌注,有指征時應用升壓藥。存在威脅生命的低血壓時,即使低血容量狀態(tài)尚未糾正,液體復蘇的同時可以暫時使用升壓藥以維持生命和器官灌注去甲腎上腺素和多巴胺是糾正感染性休克低血壓的首選升壓藥。小劑量多巴胺對嚴重感染患者無腎臟保護作用。升壓藥的應用條件許可的情況下,應用升壓藥的患者均應留置動脈導管,監(jiān)測有創(chuàng)血壓。對經(jīng)過充分液體復蘇,并應用大劑量常規(guī)升壓藥,血壓仍不能糾正的難治性休克患者,可應用血管加壓素,但不推薦將其代替去甲腎上腺素和多
8、巴胺等一線藥物。成人使用劑量為0.01～0.04U/min。強心藥物的應用充分液體復蘇后仍然存在低心排量,應使用多巴酚丁胺增加心排血量。若同時存在低血壓,應聯(lián)合使用升壓藥。不推薦提高心排指數(shù)達到目標性的高氧輸送。糖皮質(zhì)激素的應用對于經(jīng)足夠的液體復蘇仍需升壓藥來維持血壓的感染性休克患者,推薦靜脈使用糖皮質(zhì)激素,氫化可的松200～300mg/d,分
