帶旋髂深血管蒂髂骨瓣移植術(shù)

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1、帶旋髂深血管蒂髂骨瓣移植術(shù)（一）術(shù)前管理1.手術(shù)適應(yīng)證本手術(shù)方法適應(yīng)于股骨頭缺血壞死Ficat分期Ⅱ–Ⅲ期，無(wú)股骨頭塌陷及關(guān)節(jié)狹窄，年齡在60歲以下。Ⅰ期可行保守治療及髓芯減壓，在此過(guò)程中密切觀察病情變化，若效果不佳時(shí)，宜盡早行帶旋髂深血管蒂的髂骨瓣移植術(shù)。2.手術(shù)禁忌證1）年老體弱或患其他疾病不能耐受手術(shù)；2）年齡>60歲,FicatⅣ期患者,因股骨頭關(guān)節(jié)面已塌陷變形,手術(shù)效果差,宜選擇行關(guān)節(jié)置換術(shù)。3.術(shù)前準(zhǔn)備1）全面系統(tǒng)地檢查病人，判斷病人對(duì)于術(shù)耐受性。2）多譜勒測(cè)反向血流部位或行血管造影。3）

2、備顯微外科器械。（二）術(shù)中管理1.麻醉方式持續(xù)硬膜外阻滯麻醉或全麻2.手術(shù)操作要點(diǎn)與注意事項(xiàng)1）手術(shù)操作要點(diǎn)（1）體位：取仰臥位，患髖墊高；（2）切口及顯露：作Smith–Peterson切口；（3）顯露血管：自髂嵴中點(diǎn)沿髂嵴經(jīng)髂前上棘延至大腿中上1/3，于股直肌、闊筋膜張肌距起點(diǎn)0.5cm處切斷，切斷腹股溝韌帶，將兩肌分別向內(nèi)外側(cè)牽開(kāi)、暴露并打開(kāi)股動(dòng)脈鞘，尋找由股動(dòng)脈或髂外動(dòng)脈向外上方發(fā)出的旋髂深動(dòng)脈，沿腹股溝韌帶的外側(cè)半切開(kāi)腹外斜肌及其下的腹內(nèi)斜肌，解剖拉開(kāi)精索或子宮圓韌帶，切開(kāi)腹橫筋膜，順行解剖

3、旋髂深血管、結(jié)扎向腹壁肌發(fā)出的動(dòng)脈分支，保留約0.5cm腹肌與髂骨內(nèi)側(cè)面相連，旋髂深動(dòng)脈向后上與腰升動(dòng)脈吻合，予以切斷結(jié)扎。（4）切取骨瓣：從骨膜下剝離髂骨內(nèi)外板上附麗的肌肉，注意保護(hù)與髂骨嵴內(nèi)側(cè)相連的骨膜及附著的肌肉。分別于髂嵴內(nèi)外板、髂嵴中段用骨刀切取大小約4cm×2cm×1.5cm髂骨塊，觀察髂骨斷面滲血流情況，骨塊留在切口內(nèi)備用。（5）處理壞死股骨頭：切斷縫匠肌起點(diǎn)，顯露髖關(guān)節(jié)囊，“＋”字形切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，旋轉(zhuǎn)患肢，觀察股骨頭、滑膜及關(guān)節(jié)活動(dòng)情況，骨贅及病變?cè)錾幕び枰郧宄?，于頭頸交界處前方開(kāi)槽

4、，大小與植骨塊相當(dāng)，用長(zhǎng)柄彎刮匙徹底清除頭內(nèi)硬化死骨，死骨質(zhì)硬、色暗，缺乏正常松質(zhì)骨的色澤及蜂窩眼狀結(jié)構(gòu)，直至刮除的組織為正常松質(zhì)骨為止。（6）髂骨瓣植入：將植骨塊外板及前端的皮質(zhì)骨咬除，修整與植骨槽相適應(yīng)。將植骨塊穿過(guò)髂腰肌深面植入骨槽內(nèi)，植骨塊前端植于頭下，內(nèi)板向前，注意不要使血管蒂扭轉(zhuǎn)、過(guò)度受壓及張力過(guò)高，輕輕敲擊植骨塊兩端，使植骨塊嵌緊于骨槽內(nèi)。若有股骨頭部分塌陷的，在植骨前可先將塌陷部分隆起再植骨。試著活動(dòng)髖關(guān)節(jié)屈伸，植骨塊穩(wěn)定、不脫出，沖洗切口，逐層縫合，并放置皮管引流1-2d。2）手術(shù)操

5、作注意事項(xiàng):（1）手術(shù)必須徹底刮除壞死骨,并注意保護(hù)股骨頭軟骨面,植入的髂骨塊前端應(yīng)伸入到股骨頭關(guān)節(jié)面下0.5cm;（2）保持血管蒂的隧道寬松,骨瓣通過(guò)順利,血管不扭轉(zhuǎn),蒂部無(wú)張力,以防止血管蒂扭曲和受壓;（3）手術(shù)操作和牽拉時(shí)勿損傷股外側(cè)皮神經(jīng)和股神經(jīng);（4）手術(shù)創(chuàng)面大,注意止血,手術(shù)后髂骨外板肌肉剝開(kāi)處加壓包扎,放置負(fù)壓引流管,防止血腫;（5）關(guān)閉切口時(shí)應(yīng)將切開(kāi)的肌肉韌帶嚴(yán)密縫合,防止醫(yī)源性切口疝的發(fā)生;（6）早期活動(dòng)關(guān)節(jié),延遲負(fù)重鍛煉時(shí)間,避免股骨頭塌陷；（7）分離旋髂深血管時(shí)應(yīng)順行分離，且避免

6、損傷血管叢；（8）應(yīng)銳性剝離骨膜，并可帶少量肌肉組織，因鈍性分離?？蓳p傷骨膜生發(fā)層。（9）尋找分離旋髂深血管蒂時(shí)應(yīng)在其解剖位最固定處開(kāi)始，一般采用順利法解剖旋髂深血管；（10）術(shù)中血管蒂一定要帶有軟組織或肌肉保護(hù)，以免游離血管時(shí)受損，并且所有的分支血管只用絲線結(jié)扎，不用電刀，以免熱傳導(dǎo)效應(yīng)損傷血管壁，造成術(shù)后血管瘢痕痙攣，導(dǎo)致管腔狹窄，影響術(shù)后骨瓣供血；（11）若術(shù)中出現(xiàn)血管損傷，應(yīng)采用紗布按壓止血，絕不能用紋絲鉗漫無(wú)目的地鉗夾或用電刀；（12）盡量游離足夠長(zhǎng)的血管蒂，避免血管束扭曲，挫傷，張力過(guò)大；

7、（13）旋髂深血管髂骨肌肉瓣轉(zhuǎn)移到植骨槽上的整個(gè)過(guò)程應(yīng)非常細(xì)心，應(yīng)利用無(wú)菌“指套”包裹髂骨瓣通過(guò)髂腰肌深面轉(zhuǎn)移至骨槽，以防移植過(guò)程中骨瓣表面微循環(huán)受損傷；隧道要寬大，保證骨瓣的順利通過(guò)而不使血管蒂受牽拉，移植時(shí)血管蒂不能扭轉(zhuǎn)，骨瓣外層皮質(zhì)應(yīng)向上；（14）不宜直接縫合關(guān)節(jié)囊，應(yīng)將骨瓣骨膜的邊緣與關(guān)節(jié)囊內(nèi)壁縫合固定，如此既可穩(wěn)定移植髂骨瓣，也可減輕關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓，利于術(shù)后股骨頭的血循環(huán)。（三）術(shù)后管理1.常規(guī)管理（1）術(shù)后給予抗凝、解痙、預(yù)防感染等治療；（2）第二天患者進(jìn)行股四頭肌收縮并在床上進(jìn)行屈髖屈膝鍛煉

8、；（3）早期進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉,術(shù)后3月扶雙拐下床。6個(gè)月后扶拐部分負(fù)重,以后定期行X線檢查。2.并發(fā)癥防治（1）術(shù)中臨近神經(jīng)損傷：容易在切開(kāi)深筋膜時(shí)切斷股外側(cè)皮神經(jīng),可改良切口,向外移1～2cm。手術(shù)中牽拉也容易發(fā)生神經(jīng)激惹,可將其切斷,手術(shù)后再用顯微外科技術(shù)縫合；(2)術(shù)后血腫形成：手術(shù)創(chuàng)面大,注意止血,防止血腫；手術(shù)后髂骨外板肌肉剝開(kāi)處加壓包扎,放置負(fù)壓引流管；(3)下肢深靜脈血栓形成：常規(guī)應(yīng)用抗凝藥；（4）化膿性骨髓炎、關(guān)節(jié)炎：術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌