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1、妊娠期合理用藥廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院同民分院婦產(chǎn)科王趙偉妊娠期疾病需用藥物治療或預(yù)防，藥物具有二重性。60年代“反應(yīng)停”造成數(shù)以千計“海豹兒”的降生，震驚世界?！胺磻?yīng)停”事件喚起人們對藥物致畸作用的高度重視，也改變了“胎盤屏障”是胎兒的天然保護(hù)神的設(shè)想。人們對孕婦用藥產(chǎn)生恐懼。妊娠期應(yīng)如何合理用藥并保證母嬰安全至關(guān)重要。妊娠期合理用藥概述妊娠期藥代動力學(xué)特點藥物在孕婦體內(nèi)的吸收分布代謝排泄均有不同程度的改變。妊娠期藥物的吸收藥物口服時，生物利用度與其吸收相關(guān)。妊娠期胃酸分泌減少，胃排空時間延長、胃腸道平滑肌張力減退，腸蠕動減弱，口服藥物的吸收延緩，峰值后推、偏低。早孕時嘔吐頻
2、繁的孕婦,口服藥物的效果更受影響。妊娠期孕婦血容量約增加35％~50％，血漿增加多于紅細(xì)胞，血液稀釋，心排出量增加，體液總量平均增加8000m1，故妊娠期藥物分布容積明顯增加。妊娠期藥物的分布藥物與蛋白結(jié)合妊娠期白蛋白減少，使藥物分布容積增大；很多蛋白結(jié)合部位被內(nèi)分泌激素等物質(zhì)所占據(jù)，游離型藥物比例增加，使孕婦用藥效力增高。妊娠期藥物的排泄孕婦心搏出量和腎血流量的增加，腎小球濾過率增加約50％，主要從尿中排出的藥物，從腎排出的過程加快。晚期和妊高癥患者腎血流量減少，腎功能受影響，使由腎排出的藥物作用延緩，藥物排泄減慢減少，反使藥物容易在體內(nèi)蓄積，應(yīng)加以重視。藥物在胎盤的轉(zhuǎn)運(yùn)
3、在妊娠的整個過程中，母體-胎盤-胎兒形成一個生物學(xué)和藥代動力學(xué)的單位，三者中胎盤這一胎兒的特殊器官起著重要的傳送作用。藥物通過胎盤的影響因素1.藥物的脂溶性脂溶性高的藥物易經(jīng)胎盤擴(kuò)散進(jìn)入胎兒血循環(huán)。2.藥物分子的大小分子量小的藥物易通過胎盤。3.藥物的解離程度離子化程度低的經(jīng)胎盤滲透較快。4.與蛋白的結(jié)合力藥物與蛋白的結(jié)合力與通過胎盤的藥量成反比。5.胎盤血流量胎盤血流量對藥物經(jīng)胎盤的轉(zhuǎn)運(yùn)有明顯影響。妊娠期合理用藥問題妊娠前期妊娠早期用藥中期和晚期妊娠用藥問題妊娠期用藥原則妊娠前期用藥從女性發(fā)育成熟到卵子受精時期。使用藥物一般比較安全。注意在體內(nèi)的半衰期長藥物，可能會影響到
4、胚胎的正常生長。妊娠早期用藥著床前期雖對藥物高度敏感，但如受到藥物損害嚴(yán)重，可造成極早期的流產(chǎn)，不必過分憂慮。（受精第1日-14日）在受孕后的3~12周左右，是胚胎、胎兒各器官處于高度分化、迅速發(fā)育階段，此期用藥可能導(dǎo)致某些系統(tǒng)和器官畸形。妊娠12周內(nèi)是藥物致畸最敏感的時期。故此期用藥應(yīng)特別慎重。用藥與致畸的關(guān)系畸形主要發(fā)生在器官形成期妊娠4個月以后，胎兒絕大多數(shù)器官已形成，藥物致畸的敏感性降低；對尚未分化完全的器官(如生殖系統(tǒng))仍有可能受損；神經(jīng)系統(tǒng)在整個妊娠期間持續(xù)分化、發(fā)育，故藥物的影響一直存在。有些藥物對胎兒的致畸作用，不表現(xiàn)在新生兒期，而是在若干年后才顯示出來。如
5、孕婦服用乙烯雌酚致青春期少女陰道腺癌。藥物對胎兒危害的分類標(biāo)準(zhǔn)美國FDA于1979年，根據(jù)動物實驗和臨床實踐經(jīng)驗及對胎兒的不良影響，將藥物分為A、B、C、D、X五類。A類：經(jīng)臨床對照研究，無法證實藥物在早期妊娠與妊娠中晚期對胎兒危害作用，沒有致畸性的藥物。B類：經(jīng)動物實驗研究未見對胎兒的危害，無臨床對照實驗，沒有得到有害證據(jù)?？稍卺t(yī)生觀察下使用。（甲硝唑）藥物對胎兒危害的分類標(biāo)準(zhǔn)藥物對胎兒危害的分類標(biāo)準(zhǔn)C類：動物實驗表面對胎兒有不良影響。由于沒有臨床對照實驗，只能在充分權(quán)衡藥物對孕婦的好處、胎兒潛在的利益和對胎兒的危害情況下，謹(jǐn)慎使用。D類：有足夠的證據(jù)對胎兒有危害，只有在
6、孕婦有生命威脅或患嚴(yán)重疾病，而其他藥物又無效情況下考慮使用。X類：各種實驗證實會導(dǎo)致胎兒異常。是孕前或妊娠期間禁用的藥物。（利巴韋林）妊娠期用藥原則單藥有效的避免聯(lián)合用藥有療效肯定的老藥避免用尚難確定對胎兒有無不良影響的新藥；小劑量有效的避免用大劑量。避免使用C類、D類藥物。若病情急需，要使用肯定對胎兒有危害的藥物，則應(yīng)終止妊娠。妊娠期常用藥物抗感染藥物強(qiáng)心和抗心律失常藥抗高血壓藥抗驚厥藥平喘藥降血糖藥止吐藥腎上腺皮質(zhì)激素性激素類藥常用藥物對胎兒影響沙立度安：“海豹肢體”四環(huán)素：手指畸形、先天性白內(nèi)障、長骨發(fā)育不全；乳齒黃染、琺瑯質(zhì)形成不全鏈霉素：耳聾腎上腺皮質(zhì)激素（早期）
7、：腭裂、無腦兒、并指畸形、死胎、成骨遲緩己烯雌酚：女胎青春期患陰道腺病、男性女性化、睪丸發(fā)育不全丙硫氧嘧啶：成骨遲緩、智力低下、甲狀腺腫水楊酸類：腎畸形、中樞神經(jīng)損害、發(fā)育障礙、新生兒紫癜、死胎苯巴比妥：四肢畸形、肝、腦缺損哺乳期臨床合理用藥母乳喂養(yǎng)有利于乳兒的生長發(fā)育，可增進(jìn)母嬰感情；相當(dāng)多的藥物可通過乳汁轉(zhuǎn)運(yùn)為乳兒吸收，有些藥物可影響乳汁的分泌和排泄。一是藥物分布到乳汁中的數(shù)量；二是新生兒能從母乳中攝入藥物的量。藥物從母乳進(jìn)入新生兒體內(nèi)的數(shù)量，與兩方面因素有關(guān)新生兒血漿白蛋白含量少，與藥物結(jié)合的能力差，新生兒肝
