腹部叩診有直接叩診和間接叩診

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1、第四節(jié)叩診?腹部叩診有直接叩診和間接叩診，一般多采用間接叩診法，因其較為可靠，檢查震水音及叩擊痛時(shí)，也用直接叩診法，腹部叩診內(nèi)容：　（一）腹部叩診音：　正常腹部叩診除肝、脾區(qū)呈濁音或?qū)嵰敉?，其余部位均為鼓音。鼓音的程度與胃腸道的氣體有直接關(guān)系，與液體和固體含量多少有一定影響。胃腸高度脹氣、人工氣腹和胃腸穿孔時(shí)，腹部呈高度鼓音。實(shí)質(zhì)臟器極度腫大、腹腔內(nèi)腫物或大量腹水時(shí)，病變部可出現(xiàn)濁音或?qū)嵰?，鼓音范圍縮小，借叩診可協(xié)助鑒別腹部病變的性質(zhì)?！。ǘ└闻K叩診：　肝臟是不含氣體的實(shí)質(zhì)性臟器，叩診呈實(shí)音。叩診肝臟上、下界時(shí)，一般沿右側(cè)鎖骨中線自上而下

2、，叩指用力要適當(dāng)，勿過(guò)輕或過(guò)重，當(dāng)由清音轉(zhuǎn)為濁音時(shí)，即為肝上界，相當(dāng)于肺遮蓋的肝頂部，故又稱為肝臟相對(duì)濁音界；繼續(xù)向下叩診由濁音轉(zhuǎn)為實(shí)音處，即為肝臟絕對(duì)濁音界，相當(dāng)肺下緣的位置，繼續(xù)向下叩，由實(shí)音轉(zhuǎn)變鼓音處，即為肝下界。定肝下界時(shí)，也可由腹部鼓音區(qū)沿鎖骨中線向上叩診。由鼓音轉(zhuǎn)為濁音處即是，肝下界因與胃、結(jié)腸等重疊，很難叩準(zhǔn)，故多用觸診確定。一般叩得的肝下界比觸得的肝下緣約高2～3cm；若肝緣明顯增厚，則叩診與觸診結(jié)果較為接近。正常肝上界在右鎖骨中線上第5肋間（肝絕對(duì)濁音界比相對(duì)濁音界位置低一肋骨），下界位于右肋緣下，肝上至肝下界之間稱肝濁音

3、區(qū)，正常成人在9～11cm。瘦長(zhǎng)體型者肝上、下界均可低一個(gè)肋間，矮胖體型者則可高一個(gè)肋間。　肝濁音界擴(kuò)大見(jiàn)于肝膿腫、肝癌、肝包蟲(chóng)、肝瘀血等；肝濁音界縮小見(jiàn)于暴發(fā)性肝炎、肝硬化及胃腸脹氣等；肝濁音界消失代之以鼓音，主要見(jiàn)于急性胃腸穿孔。人工氣腹；肝濁音界向上移位，見(jiàn)于右肺纖維化、右肺不張、腹水、鼓腸等；肝濁音界向下移位，見(jiàn)于慢性肺氣腫，右側(cè)張力性氣胸等。膈下膿腫時(shí)，由于肝臟下移和膈升高，所以肝濁音區(qū)也擴(kuò)大，但肝臟本身并無(wú)增大?！。ㄈ┮苿?dòng)性濁音：　是檢查腹腔主要體征。腹腔內(nèi)有游離液體超過(guò)1000ml以上時(shí)，當(dāng)病人仰臥位因重力關(guān)系液體積于腹部?jī)?/p>

4、側(cè)，故該處叩診呈濁音，腹部中間因腸管內(nèi)有氣體而浮在液面上，故叩診呈鼓音。當(dāng)病人側(cè)臥位時(shí)，因腹水積于下部而腸管上浮，故下部叩診為濁音，上部呈鼓音，此種因體位不同而出現(xiàn)濁音區(qū)變動(dòng)的現(xiàn)象，稱移動(dòng)性濁音（shiftingdull-ness）。檢查方法：病人先取仰臥位、自臍部向一側(cè)腰部叩診，當(dāng)鼓音變?yōu)闈嵋籼?，讓病人轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，而醫(yī)生的左手中指不離開(kāi)腹壁，此時(shí)濁音如變?yōu)楣囊?，則為移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。此為診斷腹水的重要方法。如果腹水量少，可采取胸膝位，使臍部處于最低位，叩臍部，如該部由仰臥位的鼓音轉(zhuǎn)為濁音，則提示有腹水可能。腹水應(yīng)與下列情況鑒別（1）腸管內(nèi)有大

5、量液體潴留，病人體位移動(dòng)，也可出現(xiàn)移動(dòng)性濁音，但常伴有腸梗阻征象。（2）巨大卵巢囊腫與腹水鑒別點(diǎn)：①卵巢囊腫與腹水相反，在仰臥時(shí)，濁音區(qū)在腹中部，鼓音區(qū)在腹部?jī)蓚?cè)。這是由于腸管被卵巢囊腫壓擠至兩側(cè)腹部所致；②卵巢囊腫濁音不呈移動(dòng)性；③尺壓試驗(yàn)（rulerpressingtest）病人仰臥位，醫(yī)生用一硬尺橫置于兩髂前上棘連線的腹壁上，用兩手將尺下壓，若有跳動(dòng)與心搏動(dòng)相一致的節(jié)奏性跳動(dòng)，則為卵巢囊腫。因瘤體將腹主動(dòng)脈沖動(dòng)導(dǎo)向腹壁所致。如為腹水，則壓尺不跳動(dòng)?！。ㄋ模┮翰ǜ校╢luidsensation）腹腔內(nèi)有大量腹水時(shí)可出現(xiàn)液波感。檢查時(shí)讓病

6、人仰臥，醫(yī)生用一手的掌面輕貼于病人的一側(cè)腹壁，用另一手手指叩擊對(duì)測(cè)腹壁，如有大量腹水，則叩擊產(chǎn)生的震水波沖動(dòng)可借液體傳導(dǎo)至對(duì)側(cè)腹壁，使貼在腹壁的手掌有一種液體沖擊的感覺(jué)，稱液波感，又稱液波震顫。但在腹壁脂肪過(guò)多或腹壁比較松弛者，由于腹壁震動(dòng)也可傳至對(duì)側(cè)，可讓另一個(gè)人將一手掌尺側(cè)緣輕壓于臍部腹正中線上，即可阻止腹壁震動(dòng)的傳導(dǎo)的波動(dòng)，但不能阻止真正腹水所產(chǎn)生的水波傳導(dǎo)?！。ㄎ澹┢⑴K叩診　采用輕叩法。病人取仰臥或右側(cè)臥位，沿左腋中線上進(jìn)行叩診。正常脾濁音區(qū)在左第9～11肋間之間，寬度約為4～7cm，前方不超過(guò)腋前線。脾濁音區(qū)縮小或消失見(jiàn)于左側(cè)氣胸

7、、胃擴(kuò)張、鼓腸等；脾腫大時(shí)，脾濁音區(qū)明顯擴(kuò)大。有時(shí)在左季肋下觸不到脾，而叩診脾濁音界增大，有助于臨床診斷?！。┌螂走翟\　排空的膀胱，位于恥骨聯(lián)合后方，不能叩及，當(dāng)其被尿液充盈時(shí)，恥骨上方叩診呈園形濁音區(qū)，妊娠的子宮、子宮肌瘤或卵巢囊腫，在該區(qū)也呈濁音、應(yīng)予鑒別，排尿后濁音區(qū)消失，則為膀胱。腹水時(shí)，恥骨上叩診也可有濁音，但濁音區(qū)的孤形上緣凹向臍部，而脹大膀胱的濁音區(qū)的弧形上緣凸向臍部?！。ㄆ撸┪概莨囊魠^(qū)　又稱討（Traube）區(qū)，在左前胸下部，叩診呈鼓音，為半月形鼓音區(qū)，其上界為肺下緣，右界為肝左緣，左界為脾臟，下界為肋弓。正常情況下，胃

8、泡區(qū)的大小既與胃內(nèi)含氣量的多少有關(guān)，也受鄰近器官和組織的影響。當(dāng)胃擴(kuò)張、幽門(mén)梗阻時(shí)，此鼓音區(qū)增大；肝、脾腫大、心包積液，左側(cè)胸腔積液時(shí)，該鼓音區(qū)縮小甚至消失?！。ò耍┻祿敉础♂t(yī)生