資源描述：
《問診_病例分析-醫(yī)學ppt課件》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫。
1、問診問診的重要性采集病史構(gòu)建良好醫(yī)患關(guān)系問診的內(nèi)容一般項目：實足年齡主訴：主訴特別多；病情沒有連續(xù)性；沒有癥狀現(xiàn)病史：起病情況與患病時間；主要癥狀特點；病因與誘因；病情發(fā)展與演變；伴隨癥狀；診治經(jīng)過；病程中的一般情況問診的內(nèi)容既往史：與現(xiàn)在疾病有密切關(guān)系的情況系統(tǒng)回顧：個人史：社會經(jīng)歷；職業(yè)及工作條件；習慣與嗜好；冶游史婚姻史、月經(jīng)史、家族史問診的方法與技巧問診開始：儀表，禮節(jié)性交談開始，注意保護病人隱私注意提問方式：一般性提問、直接提問、直接選擇性提問、誘導性提問、責難性提問、連續(xù)提問追溯首發(fā)癥狀的確切時間，直至目前的演進過程問診的方法與技巧注意傾聽：提問的系統(tǒng)
2、性與目的性注意歸納小結(jié)、引證核實：注意過渡避免醫(yī)學術(shù)語自己不知道答案的問題：問診結(jié)束：重點問診建立診斷假設、檢驗假設、修正假設：以主要癥狀或主訴提示為重點問診內(nèi)容，建立診斷假設，過去史、個人史、家族史、系統(tǒng)回顧中重點選擇性詢問、重點體格檢查特殊情況下的問診緘默與憂傷：焦慮與抑郁：多話與嘮叨：憤怒與敵意：說謊與不信任：特殊情況下的問診文化程度低下和語言障礙：危重和晚期病人：殘疾人：老年人、兒童：精神病人：病例一女性25歲上感后出現(xiàn)頸部疼痛、發(fā)熱、心慌、多汗病例二女性25歲2天來高熱伴尿痛病例三女性20歲間斷咳嗽、憋氣半月?！斑^敏性鼻炎”病史5年病例四女性30歲間斷雙
3、下肢水腫1個月病例五男21歲嘔血一天病例六男性60歲突發(fā)胸痛及呼吸困難2小時，“冠心病”病史5年病例分析病例分析題目的結(jié)構(gòu)初步診斷依據(jù)鑒別診斷進一步檢查治療原則患者基本信息主訴病史查體輔助檢查病例分析一女性，39歲，煩燥不安、畏熱、消瘦2月余 患者于2月前因工作緊張，煩燥性急，常因小事與人爭吵，難以自控。著衣不多，仍感燥熱多汗，在外就診服用安神藥物，收效不十分明顯。發(fā)病以來飯量有所增加，體重卻較前下降。睡眠不好，常需服用安眠藥。成形大便每日增為2次，小便無改變，近2月來月經(jīng)較前量少。 既往體健，無結(jié)核或肝炎病史，家族中無精神病或高血壓患者。 查體：T37.2℃,P
4、92次/分,R20次/分，Bp130/70mmHg。發(fā)育營養(yǎng)可，神情稍激動，眼球略突出，眼裂增寬,瞬目減少。兩葉甲狀腺可及、輕度腫大、均勻，未捫及結(jié)節(jié)，無震顫和雜音，淺表淋巴結(jié)不大，心肺(-)，腹軟，肝脾未及。一、初步診斷：甲狀腺功能亢進癥（原發(fā)性）二、診斷依據(jù)：1.中年女性；2.有怕熱、多汗、性情急躁、食欲增加、體重下降、月經(jīng)異常變化等癥狀；3.查體：甲狀腺腫大、突眼、眼裂增寬、瞬目減少、脈率加快、脈壓增大等三、鑒別診斷：1.單純性甲狀腺腫2.神經(jīng)官能癥3.結(jié)核4.惡性腫瘤四、進一步檢查：1.頸部B超，同位素掃描2.T3、T4、TSH測定3.131碘攝取率五、治
5、療原則：1.內(nèi)科藥物治療2.131I治療3.必要時行甲狀腺次全切除術(shù)病例分析題目注意事項診斷：要全面、要注意主次順序診斷依據(jù)：按照一般信息、主訴、癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果（以支持診斷的為主）鑒別診斷：在分析診斷中曾疑及的疾病，包括已能排除及不能完全排除的疾病，簡要說明需要鑒別的原因及排除理由進一步檢查：按照一定順序治療原則：包括病情監(jiān)護、藥物應用和手術(shù)方式等病例分析二男性，45歲，反復黑便三周，嘔血一天 三周前，自覺上腹部不適，偶有噯氣，反酸，口服甲氰咪胍有好轉(zhuǎn)，但發(fā)現(xiàn)大便色黑，次數(shù)大致同前，1-2次/天，仍成形，未予注意，一天前，進食辣椒及烤饅頭后，覺上腹不適，
6、伴惡心，并有便意如廁，排出柏油便約600ml，并嘔鮮血約500ml，當即暈倒，家人急送我院，查Hb48g/L，收入院。發(fā)病以來乏力明顯，睡眠、體重大致正常，無發(fā)熱。70年代在農(nóng)村插隊，79年發(fā)現(xiàn)HbsAg(+),有“胃潰瘍”史10年，常用制酸劑。否認高血壓、心臟病史，否認結(jié)核史，藥物過敏史。 查體：T37℃,P120次/分，BP90/70mmHg，重病容，皮膚蒼白，無出血點，面頰可見蜘蛛痣2個，淺表淋巴結(jié)不大，結(jié)膜蒼白，鞏膜可疑黃染，心界正常，心率120次/分，律齊，未聞雜音，肺無異常，腹飽滿，未見腹壁靜脈曲張，全腹無壓痛、肌緊張，肝臟未及，脾肋下10cm，并過正
7、中線2cm，質(zhì)硬，肝濁音界第Ⅶ肋間，移動性濁音陽性，腸鳴音3-5次/分一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷1.上消化道出血：2.食管靜脈曲張破裂出血可能性大3.肝硬化門脈高壓、腹水(二)診斷依據(jù)1.有乙肝病史及肝硬化體征（蜘蛛痣、脾大、腹水）2.出血誘因明確，有嘔血、柏油樣便3.腹部移動性濁音（+） 二、鑒別診斷(5分)1.胃十二指腸潰瘍2.胃癌3.肝癌4.膽道出血 三、進一步檢查(4分) 1.肝功能檢查，乙肝全套、AFP、血常規(guī)2.影像學檢查：B超、CT，緩解時可作食管造影3.內(nèi)鏡檢查? 四、治療原則(3分)1.禁食、輸血、輸液2.三腔二囊管壓迫3.經(jīng)內(nèi)鏡硬化劑
8、注射及血管
