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1、休克的診斷和治療休克定義:休克是人體受到各種有害因素侵襲后，出現(xiàn)心排量不足,有效循環(huán)血量明顯減少或周圍血流分布異常引起周圍組織器官的灌注不足，氧輸送不能滿足組織代謝需要,導(dǎo)致組織缺氧,代謝障礙和細(xì)胞受損的臨床綜合征。休克歷史與發(fā)展:休克作為一種綜合征的命名來描述循環(huán)功能衰竭的發(fā)生發(fā)展過程,應(yīng)用于臨床已經(jīng)有遠久的歷史,從1773年法國醫(yī)生LaDran-SHOCK對槍傷的結(jié)果認(rèn)識到一戰(zhàn)的士兵在戰(zhàn)場上出現(xiàn)以創(chuàng)傷和失血為主要原因及表現(xiàn)的征候群,到二戰(zhàn)的Moore等人的”沼澤和溪流”學(xué)說,為休克理論奠定了基礎(chǔ),以致從微循環(huán)水平認(rèn)識休克(朝鮮戰(zhàn)爭和越南戰(zhàn)爭發(fā)現(xiàn)的
2、創(chuàng)傷性腎衰和休克肺)以及發(fā)展到今天的從休克與多器官功能不全綜合征的相互關(guān)系及從分子水平去探討休克的機理和治療的可能方法,人們對休克的認(rèn)識走過了一個漫長的過程.休克的病理生理一.有效循環(huán)血容量不足1、心臟排血功能障礙2、血容量不足3、血管床容積增加二.周圍循環(huán)阻力改變休克的病理生理三.微循環(huán)變化:1.早期---微動脈、微靜脈收縮，血管自律運動增強；2.失代償期---血管自律運動消失，對兒茶酚胺反應(yīng)下降，血流淤滯，滲出到血管外；3.不可逆期---失代償期繼續(xù)發(fā)展，進入難治期休克的病理生理四.血液流變學(xué)障礙與彌漫性血管內(nèi)凝血休克的病理生理五.代謝改變：組織
3、細(xì)胞缺血缺氧,酸性代謝物增加,使血管對兒茶酚胺等反應(yīng)下降，血管通透性增加，滲出增加，對心肌抑制.休克的病理生理六.細(xì)胞代謝功能改變：1.內(nèi)毒素以及微循環(huán)障礙2.內(nèi)皮細(xì)胞損傷3.白細(xì)胞附壁，紅細(xì)胞與血小板聚集休克的病理生理重要器官的的繼發(fā)性損害:1、心臟:心肌損害,心肌局灶性壞死,心功能受損2、肺臟:肺間質(zhì)水腫,肺泡塌陷致局限性肺不張3、腎:腎小球濾過率下降,皮質(zhì)腎小管缺血壞死4、腦:繼發(fā)性腦水腫,顱內(nèi)壓升高5、肝:肝壞死,解毒代謝能力下降,內(nèi)毒素血癥6、胃腸:黏膜屏障功能受損,腸道細(xì)菌毒素移位最后導(dǎo)致多器官功能衰竭休克的病理分期代償期失代償期不可逆期
4、實際上休克的病理進展過程是漸進的,連續(xù)的,無法絕對分割的.休克的臨床分期休克早期休克中期休克晚期休克早期表現(xiàn)：在原發(fā)病癥狀和體征為主情況下，出現(xiàn)輕度興奮征象：意識尚清，但焦慮煩躁，精神緊張，皮膚蒼白，口唇甲床輕度發(fā)紺，伴惡心嘔吐，心率加快，呼吸頻率增加，脈細(xì)速，血壓尚正常，甚至稍高或稍低，脈壓縮小，尿量減少。（一旦血壓降低往往已非早期）此時開始針對休克治療,多能收到良好的效果.休克中期表現(xiàn)：患者煩躁，意識不清，呼吸表淺，四肢溫度降低，心音低鈍，脈細(xì)數(shù)而弱，血壓低于80mmHg,或測不出，脈壓小于20mmHg,皮膚濕冷發(fā)花，尿少或無尿；如原有高熱病人體
5、溫驟降，大汗，血壓驟降，意識由清晰轉(zhuǎn)為模糊，亦提示休克進入中期;亦可謂是休克典型的表現(xiàn)期,此時臨床給于緊急的循環(huán)功能支持,迅速恢復(fù)組織灌注和維持器官功能,病人有恢復(fù)的可能.休克晚期表現(xiàn)：DIC和多器官功能衰竭1、DIC2、急性腎功能衰竭3、急性心功能衰竭4、急性呼吸衰竭5、其他表現(xiàn)：腦＼消化道＼肝休克的分類根據(jù)血流動力學(xué)分類:低血容量性休克血管擴張性休克心源性休克根據(jù)病因分類:低血容量性心源性感染性過敏性神經(jīng)性梗阻性創(chuàng)傷性低血容量性休克常見原因:最具代表性的低血容量休克即急性失血－－嚴(yán)重創(chuàng)傷、骨折等所致的外出血和內(nèi)臟出血，急性胃黏膜病變，潰瘍、食道靜
6、脈曲張、或動脈瘤破裂等， 呼吸道出血，泌尿道出血，婦科出血，腹腔＼腹膜后＼縱隔＼應(yīng)用抗凝劑后;其次是非出血性如大量的嘔吐,腹瀉,高熱及過度利尿.低血容量性休克出血性休克:多表現(xiàn)為冷休克（低排高阻）20-25%以上的循環(huán)容量急性丟失突出的表現(xiàn)特點是５P----皮膚蒼白pallor冷汗perspiration虛脫prostration脈搏細(xì)弱pulselessness呼吸困難dyspnea顯性失血與隱性失血隱性失血：脾破裂、肝癌自發(fā)破裂、異位妊娠破裂，或未排出體外的消化道出血顯性失血易診斷血容量不足誤以為心衰出血量的臨床估計休克指數(shù)＝脈搏／收縮壓（mmH
7、g）正常值0.54休克指數(shù)１時失血量約為循環(huán)量23%(成人1000ml)休克指數(shù)1.5時失血量約為循環(huán)量33%(成人1500ml)休克指數(shù)2時失血量約為循環(huán)量43%(成人2000ml)入院時收縮壓＜80ｍｍＨｇ時，提示失血量＞1500ml單側(cè)股骨非開放骨折，500-1000ml典型骨盆骨折無尿路損傷時，1000-1500ml腕骨及脛骨骨折，估計350-500ml低血容量性休克非出血因素：喪失的實質(zhì)機制液體從體表喪失溫度或化學(xué)損傷液體隱匿于腹膜腔胃腸道穿孔或胰腺炎后彌漫腹膜炎液體流注于胃腸道或腸梗阻或胃腸炎引起的嘔吐腹瀉 胃腸道喪失過
8、多的腎性液體喪失糖尿病或尿崩癥、腎上腺功能不全、腎損害多尿期及長期利尿劑血管內(nèi)液體流向血管外間隙缺氧后繼發(fā)的
