帆狀胎盤臍帶根部斷裂并低置胎盤粘連產(chǎn)后出血1例

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1、帆狀胎盤臍帶根部斷裂并低置胎盤粘連產(chǎn)后出血1例劉學(xué)峽患者，28歲，因停經(jīng)9個(gè)月，見紅5+h入院。孕期五陰道流血史。既往體健，藥流2次，經(jīng)過均無異常。入院查體：生命體征正常，無貧血貌，肺肝脾未見異常。產(chǎn)科情況：宮高31cm，腹圍95cm，胎心146次／min，胎位ROA，胎頭半定，下肢水腫(—)。骨盆外測(cè)量24-27-30-19-9.0cm．無規(guī)律宮縮，每次檢查見會(huì)陰墊少許血性分泌物。肛診：宮頸容指，Bishop`s評(píng)分4分，胎膜未破。實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿常規(guī)正常、肝功正常；兩對(duì)半、HCV、HIV抗體陰性。B超：BPD9.0，F(xiàn)L7.1，AV3.9

2、，胎盤前壁Ⅱ級(jí)，胎心(+)。入院翌晨2點(diǎn)起床小便時(shí)，陰道流血1次，色鮮、量少于月經(jīng)，之后會(huì)陰墊持續(xù)少許咖啡樣物。此后19h開始規(guī)律宮縮，內(nèi)診：宮口開大2.0，s=-1，未見活動(dòng)出血。6h后宮口開大7.0，s=0。繼后1h，宮口開全。子宮口開全前l(fā)0min開始出現(xiàn)胎心異常110次／min，給予吸氧、二聯(lián)靜推、堿性藥物靜點(diǎn)、人工破膜(羊水I度)，歷時(shí)40min，其間胎心反復(fù)減慢至100次／min左右，遂行側(cè)切助產(chǎn)，娩出順利，新生兒男性，體重3100g，Apar評(píng)分9～10分。胎兒娩出后5min子宮收縮，按壓宮底待娩胎盤時(shí)，臍帶自然斷裂滑出，故行手取

3、胎盤，觸及胎盤位于子宮前壁、低置，距宮頸外口4.0cm，且在該處有粘連，剝離較易，一次完整取出。剝離后該處子宮壁欠光滑，出血不止，給予催產(chǎn)素靜點(diǎn)、卡孕栓肛置，米索含服，止血敏、止血芳酸靜點(diǎn)，下腹置冰盒后仍未奏效，遂行宮紗填塞術(shù)，同時(shí)給補(bǔ)液、廣譜抗生素。產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后監(jiān)測(cè)血壓90／70～50mmHg、脈搏100-120次／min、休克指數(shù)>1.0、目測(cè)出血500ml、以休克指數(shù)評(píng)估>1000ml。檢查胎盤；見臍血管分支距胎盤8.0cm處發(fā)出呈扇狀附于胎膜上，臍帶長35cm，從胎盤根部斷裂，斷端處胎盤可見與臍帶等粗的斷洞，周圍有直徑5.0cm淤血范圍，提

4、示局部早剝，附于胎膜上的血管無斷裂。產(chǎn)后2h隨訪血常規(guī)RBC3.0×l012／L、Hb94g／L、PCT72×109／L、出凝血時(shí)間分別為2s、4s。于產(chǎn)后4h，計(jì)集血盤血量50ml、血壓100／60mrnHg、脈搏90次／min、宮底臍平，病情穩(wěn)定。于產(chǎn)后7h轉(zhuǎn)至醫(yī)大二院，繼續(xù)用止血藥物及觀察。次日隨訪該產(chǎn)婦又出血1次，量約200ml，復(fù)查Hb7.0g／L，經(jīng)輸血于填宮紗后28h取出紗布，經(jīng)過順利，再無活動(dòng)性出血，術(shù)后7天會(huì)陰切口拆線出院。討論：帆狀胎盤是指臍帶附著于胎膜上，臍血管經(jīng)過羊膜與絨毛膜之間進(jìn)入胎盤。有文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為0.04％～

5、1.25％，當(dāng)附著于胎膜上的血管通過子宮下段或跨越宮頸內(nèi)口，位于胎先露之前時(shí)稱為前置血管，此況發(fā)生率為0.026％，其臨床特點(diǎn)為妊娠晚期或破膜時(shí)出現(xiàn)無痛性陰道流血，常誤診為前置胎盤、胎盤早剝，一般在產(chǎn)后檢查胎盤時(shí)方可確診。附著在胎膜上的血管樁周圍的腔原纖維固定在平滑絨毛膜仁，外周無華通氏膠保護(hù)，因此易發(fā)生破裂出血(破膜后可見血性羊水)，導(dǎo)致胎兒缺氧缺血窒息甚至死亡，這是一種獨(dú)特的高危妊娠。帆狀胎盤還常并發(fā)胎盤前置及破膜后臍帶脫垂。復(fù)習(xí)病史：本病例無孕期出血史，B超報(bào)告未提示胎盤異常，臨產(chǎn)后見紅少量，入院后出現(xiàn)夜間無痛性陰道流血，但量少于月經(jīng)，之

6、后自止無反復(fù)，未引起重視。進(jìn)入產(chǎn)程后，胎心始終正常，至第二產(chǎn)程胎頭下降加速后出現(xiàn)胎兒窘迫，考慮為帆狀血管被牽拉受壓及斷臍處胎盤早剝所致，因臍帶斷裂處為“空臍帶”(無血管)，未波及前置血管，且娩出及時(shí)，胎窘時(shí)間短，故新生兒預(yù)后良好，僅產(chǎn)婦因胎盤低置處粘連，剝離后子宮收縮下段血竇閉合不良而致產(chǎn)后出血，終因處理正確而轉(zhuǎn)安。若伴有前置血管破裂則后果將不堪設(shè)想。綜上所述。本病例雖在臨床處理上無特殊，但與典型的帆狀胎盤有不同之處—帶外組織存在且進(jìn)入胎盤，其中無血管，在其斷處胎盤上可見與臍帶等粗的斷洞并有局部早剝發(fā)生，此類情況尚未見有報(bào)道。本病例雖無前置血管

7、破裂，但第二產(chǎn)程延長、胎盤出血早剝、面積擴(kuò)大均可危及胎兒生命，導(dǎo)致母體與之相關(guān)的不良后果。故對(duì)圍生期中已“見紅”者，詢問病史一定要問清時(shí)間及量，以區(qū)別見紅與流血，對(duì)任何出血情況均應(yīng)高度重視積極處理，以確保母嬰安全。