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1、帆狀胎盤致妊娠分娩時臍帶斷裂2例例1，患者，女，28歲，G1P0，住院號393368，因停經(jīng)39＋6周，于2005年8月28日入院。孕期產(chǎn)前檢查正常。查體：T：37.0℃，P：84次/min，R：19次/min，BP：100/70mmHg(1mmHg＝0.133kPa)，一般情況好。心肺聽診無明顯異常，腹膨隆，宮高31cm，復圍96cm，頭先露，胎心臍右下，130次/min，無宮縮，胎膜未破。B超晚孕、活胎、頭位，臍繞頸3周。實驗室檢查均無明顯異常。初次胎心監(jiān)護示：NST試驗(＋)，有延長減速1次，減速幅度由140次/min降至65次/min，持續(xù)時
2、間約6min。給予吸氧、自計胎動等治療。復查胎心監(jiān)護：NST試驗(＋)，仍有延長減速1次，減速幅度由140次/min降至55次/min，持續(xù)時間約4min。結合患者B超檢查胎兒臍繞頸3周，胎兒宮內(nèi)窘迫不能排除，建議盡快剖宮產(chǎn)終止妊娠。于2005年8月29日在硬腰聯(lián)合麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術，術中見羊水2度污染，以ROA娩1男嬰，臍繞頸3周，Apgar評分1min8分，5min10分。娩出胎兒的同時，臍帶從附著于胎盤的根部處斷裂，及時徒手剝出胎盤，檢查見臍帶長約46cm，附著于胎膜上，呈帆狀附著，臍帶根部處斷裂。患者術中出血不多，術后病情恢復良好，7d
3、后拆線出院。例2，患者，女，29歲，G2P1，住院號393359，因停經(jīng)40＋6周，腹痛4h于2005年8月15日13：55入院待產(chǎn)。孕期產(chǎn)前檢查正常。入院查體：T：36.5℃P：88次/min，R：18次/min，BP：120/80mmHg，一般情況好。心肺聽診無明顯異常，腹膨隆，宮高30cm，腹圍93cm，頭先露，胎心臍左下，140次/min，有規(guī)律宮縮，胎膜未破。經(jīng)陰查體：宮口開大4cm，先露0cm，胎膜未破。實驗室檢查均無明顯異常。B超晚孕、活胎、頭位，臍繞頸2周。NST試驗(＋)。于8月15日15：10患者宮口開全上產(chǎn)床，自然破膜，見羊水清
4、。此時行胎心監(jiān)護檢查顯示基線進行性下降至90次/min左右，考慮胎兒宮內(nèi)窘迫，急行會陰側切術＋胎頭吸引術，于15：18以LOA助勉1女嬰，臍繞頸2周。Apgar評分1min3分，經(jīng)氣管插管、胸外心臟按壓等搶救治療，5min7分，10min9分，并轉(zhuǎn)入兒科積極治療。8min后胎盤自然娩出，檢查見臍帶長約38cm，臍帶附著于胎膜上，根部斷裂。討論帆狀胎盤形成的機制：帆狀胎盤是臍帶附著異常的其中一種類型。一般是指臍帶附著于胎膜上，臍血管像船帆的纜繩分布于胎膜中，通過羊膜與絨毛膜間進入胎盤［1］。本癥少見，據(jù)資料顯示，約2000～3000例分娩中可遇到1例。
5、發(fā)生率約為0.24％～1.8％［2］，但研究發(fā)現(xiàn)，其發(fā)生率與妊娠次數(shù)有一定關系，多胎妊娠發(fā)生率可增加約10倍。目前帆狀胎盤發(fā)生機制有兩種觀點和假說，參見文獻［3］。帆狀胎盤對圍生兒及孕婦的影響：第一，妊娠期影響胎兒發(fā)育，導致胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩。可能是因為附著于胎膜上的臍血管周圍無華通氏膠保護，極易受壓，使胎兒與胎盤間血流量較少所致，產(chǎn)婦合并有羊水過多或過少時，受壓更顯著，因而營養(yǎng)較正常胎盤胎兒差。第二，帆狀胎盤因臍帶不是與胎盤相連，而是在未進入胎盤時發(fā)生分支，附著于胎膜上，因而附著不牢，常在分娩期，隨著產(chǎn)程的進展，胎先露部的下降，臍帶受機械性因素的牽拉
6、，出現(xiàn)斷裂，從而導致產(chǎn)婦大出血、休克、DIC、羊水栓塞等嚴重并發(fā)癥，同時胎兒也可能出現(xiàn)宮內(nèi)窘迫、胎死宮內(nèi)以及新生兒窒息、缺氧缺血性腦病、腦癱、嚴重者甚至新生兒死亡，對母兒均有嚴重危害。上述2例中，皆因臍帶總長度不是太長，且同時合并臍繞頸2～3周，從而致使臍帶的有效長度明顯縮短，因而隨著產(chǎn)程的進展，胎先露部的下降，臍帶受機械性因素的牽拉，在其臍帶附著于胎膜(即帆狀胎盤)不牢固的根部處出現(xiàn)斷裂。第三，若帆狀胎盤同時合并前置血管，隨著妊娠的進展，可在孕后期或分娩期發(fā)生前置血管破裂出血，極易致胎兒窘迫、胎死宮內(nèi)等意外。這易與前置胎盤、胎盤早剝、產(chǎn)前見紅相混淆
7、(帆狀胎盤合并前置血管破裂的出血來源于胎兒，而前置胎盤、胎盤早剝、產(chǎn)前見紅的出血來源于母體)。高保玲等［4］報道，前置血管破裂出血量達200mL時即可發(fā)生胎死宮內(nèi)。帆狀胎盤的診斷：大多數(shù)帆狀胎盤都不能在常規(guī)的產(chǎn)前檢查中檢出，常規(guī)的B超檢查很難篩檢出帆狀胎盤，多數(shù)是在胎盤娩出后才確診，或出現(xiàn)產(chǎn)前出血、死胎、嚴重胎兒窘迫時才發(fā)現(xiàn)。因此，除常規(guī)產(chǎn)前檢查外，還可采取一些輔助檢查方法：使用彩色多普勒超聲影像儀觀察胎盤血流、血管走行及臍帶附著情況，使臍帶帆狀附著在產(chǎn)前診斷成為可能［5］；采用羊膜鏡觀察胎盤上臍帶附著情況及羊水渾濁情況；陰道流血同時伴有胎心異常、胎
8、兒窘迫，特別是同時發(fā)生人工或自然破膜時，應高度懷疑帆狀胎盤。一旦診斷帆狀胎盤，應加強對胎兒的監(jiān)測。對于足月患
