顱底骨折伴周?chē)悦姘c手術(shù)治療體會(huì)

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1、顱底骨折伴周?chē)悦姘c手術(shù)治療體會(huì)【摘要】目的探討顱底骨折合并周?chē)悦姘c與手術(shù)治療體會(huì)。方法回顧性分析手術(shù)治療20例顱底骨折合并周?chē)悦姘c患者的臨床表現(xiàn)、診斷方法與治療。結(jié)果20例患者中術(shù)后隨訪時(shí)間6個(gè)月～10年，根據(jù)面神經(jīng)功能恢復(fù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，完全恢復(fù)10例，Ⅱ級(jí)恢復(fù)5例，Ⅲ級(jí)恢復(fù)3例，Ⅳ級(jí)恢復(fù)1例，Ⅴ級(jí)恢復(fù)1例，其中完全恢復(fù)與Ⅱ級(jí)恢復(fù)者占隨訪人數(shù)75%。結(jié)論對(duì)顱底骨折合并周?chē)悦姘c患者，診斷明確后，應(yīng)給予手術(shù)為主的綜合治療。?【關(guān)鍵詞】顱底骨折；周?chē)悦姘c；手術(shù)?作者單位：130033吉林大學(xué)第一醫(yī)

2、院二部神經(jīng)外科(孫陽(yáng)朱曉波)；吉林省松原市中心醫(yī)院神經(jīng)外科(聶曉飛)；吉林省伊通滿(mǎn)族自治縣第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科(張丹峰)；白城市中醫(yī)院腦外科(馬金秋)；白城市醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校(馮曉東)5顱底骨折合并周?chē)悦姘c的發(fā)病率約為5.04%，導(dǎo)致面部運(yùn)動(dòng)神經(jīng)斷裂引起其所支配肌肉的功能缺失，不僅影響患者的顏容，而且影響患者的心理，所以應(yīng)早期修復(fù)［1］。我科采用手術(shù)為主治療顱底骨折伴周?chē)悦姘c20例，取得了較好治療效果。?1資料與方法?1.1一般資料本組20例，男17例，女3例；年齡5～63歲，平均27.8歲；

3、其中左側(cè)13例，右側(cè)7例；原因：車(chē)禍傷13例、高處墜落傷3例、打擊傷4例。15例頭部顱底三維CT檢查見(jiàn)膝狀神經(jīng)節(jié)部位以上者面神經(jīng)損傷、電生理神經(jīng)檢查90%以上的面神經(jīng)去神經(jīng)化；5例患者傷后即出現(xiàn)周?chē)悦姘c。入院時(shí)顱底CT檢查見(jiàn)顳骨骨折11例、伴有腦挫裂傷6例、硬膜外血腫9例、蛛網(wǎng)膜下腔出血1例，硬膜下血腫2例。均表現(xiàn)為不同程度的額紋變淺、甚至消失，眼瞼閉合不全，口角歪斜、鼻唇溝變淺等改變。?1.2手術(shù)方法首先根據(jù)術(shù)前輔助檢查初步判斷面神經(jīng)的損傷大體位置，后采用手術(shù)進(jìn)行選擇性面神經(jīng)減壓術(shù)以及吻合術(shù)。

4、其中經(jīng)耳后中顱凹入路行面神經(jīng)孔、迷路段面神經(jīng)膝狀神經(jīng)節(jié)及鼓室段減壓術(shù)及舌下神經(jīng)吻合術(shù)10例；經(jīng)顱中窩與耳后乳突聯(lián)合進(jìn)路行面神經(jīng)全程減壓術(shù)4例及舌下神經(jīng)吻合術(shù)；單純?nèi)橥欢螠p壓術(shù)1例。在膝狀神經(jīng)節(jié)、鼓室段和乳突段減壓同時(shí)行舌下神經(jīng)移植術(shù)5例。?1.3結(jié)果根據(jù)面神經(jīng)功能恢復(fù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，完全恢復(fù)10例，Ⅱ級(jí)恢復(fù)5例，Ⅲ級(jí)恢復(fù)3例，Ⅳ級(jí)恢復(fù)1例，Ⅴ級(jí)恢復(fù)1例，其中完全恢復(fù)與Ⅱ級(jí)恢復(fù)者占隨訪人數(shù)75%。?2討論? 5顱腦損傷后面神經(jīng)的損傷可給患者的勞動(dòng)生活及社會(huì)生活帶來(lái)很大影響。因此神經(jīng)的修復(fù)得越早，治愈可能性

5、越大。確定顱底骨折后周?chē)悦姘c患者面神經(jīng)損傷的部位尤其重要，可以確定手術(shù)入路。其中鐙骨肌反射試驗(yàn)、淚液分泌試驗(yàn)等檢查可以確定面神經(jīng)損傷的部位。磁共振及HRCT是確定面神經(jīng)病變的重要檢查手段［2］：磁共振檢查可明確面神經(jīng)損傷的血腫、水腫、撕裂等情況。HRCT可清楚顯示骨折線的位置以及與面神經(jīng)管的關(guān)系。對(duì)于損傷位于腦干部、腦池段以及腮腺段時(shí)，磁共振檢查為首選；對(duì)于損傷位于巖骨時(shí)，HRCT為首選。神經(jīng)肌肉電生理檢查是較早應(yīng)用于面神經(jīng)領(lǐng)域的一項(xiàng)技術(shù)，可初步判定面神經(jīng)損傷的位置及損傷情況，可以為手術(shù)成功提供

6、重要的信息。周?chē)悦嫔窠?jīng)癱的處理爭(zhēng)議主要是：什么樣患者應(yīng)手術(shù)治療，怎么樣探查面神經(jīng)，面神經(jīng)減壓程度等。Bento［3］在大量的面神經(jīng)損傷病例的臨床治療后認(rèn)為面神經(jīng)損傷的手術(shù)指征為：傷后立即出現(xiàn)完全的面神經(jīng)麻痹并且伴有異常肌電圖圖像，其他情況下手術(shù)主要依據(jù)HRCT和肌電圖的結(jié)果。隨著臨床中的應(yīng)用，目前成為選擇手術(shù)治療的主要標(biāo)準(zhǔn)。手術(shù)路徑主要根據(jù)患者創(chuàng)傷部位以及患者的聽(tīng)力、前庭5神經(jīng)功能檢查，可初步判定面神經(jīng)損傷的位置及程度，為選擇手術(shù)治療時(shí)間及入路提供重要基礎(chǔ)。部位損傷在膝狀神經(jīng)節(jié)下，應(yīng)選擇乳突入路

7、；部位損傷在膝狀神經(jīng)節(jié)以下且伴有聽(tīng)力缺失者應(yīng)選擇迷路入路；損傷在膝狀神經(jīng)節(jié)以上并伴有好的耳蝸功能者應(yīng)選擇顱中凹入路與乳突聯(lián)合入路。顱底骨折伴周?chē)悦姘c，有學(xué)者［4］認(rèn)為最為有效的治療是面神經(jīng)減壓術(shù)。我們認(rèn)為：面神經(jīng)減壓的范圍主要是依據(jù)術(shù)中情況決定，應(yīng)避免范圍大導(dǎo)致正常面神經(jīng)損傷致面癱加重，導(dǎo)致面癱無(wú)法恢復(fù)。減壓的范圍應(yīng)在面神經(jīng)損傷部位的兩端各5mm左右，術(shù)中盡可能取出碎骨片。術(shù)中見(jiàn)面神經(jīng)缺損3mm，可在面神經(jīng)減壓同時(shí)行舌下神經(jīng)吻合術(shù)。有報(bào)道稱(chēng)延遲治療發(fā)生率為13％～50％，導(dǎo)致病情延誤。其中多數(shù)患

8、者是在術(shù)后3～6周內(nèi)緩解。本組患者外傷后至手術(shù)時(shí)間最短1周，最長(zhǎng)2年，我們認(rèn)為外傷后3個(gè)月以?xún)?nèi)手術(shù)效果較好，超過(guò)3個(gè)月治療效果隨時(shí)間延長(zhǎng)而降低。本組20例隨訪患者中Ⅰ級(jí)恢復(fù)的10例和Ⅱ級(jí)恢復(fù)中的5例，都是在外傷后3個(gè)月以?xún)?nèi)及時(shí)行手術(shù)減壓及神經(jīng)吻合治療，得到了明顯療效。余患者均為受傷半年后來(lái)就診，治療效果較差。手術(shù)后面神經(jīng)功能恢復(fù)的好壞與手術(shù)時(shí)間早晚及損傷程度輕重有關(guān)，本組患者術(shù)后開(kāi)始恢復(fù)時(shí)間最快為2～35d，平均為術(shù)后3～4周，一般術(shù)后3～9個(gè)月內(nèi)面癱多可恢復(fù)到80％左右，1年左右