內(nèi)科呼吸病例分析

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1、內(nèi)科學(xué)病例分析常見疾病處理2008-05-0112:00:34閱讀605評論0字號：大中小訂閱.患者,男，32歲,建筑工人。主訴外傷1天后出現(xiàn)呼吸困難?，F(xiàn)病史1天前于工作中從10米高交手架上摔下來，出現(xiàn)呼吸困難并進(jìn)行性加重。當(dāng)時由120急救車送來醫(yī)院。當(dāng)時查體見神志清楚,面色蒼白,痛苦面容，四肢涼,脈搏130次/分,血壓60/30mmHg，腹脹滿,有壓痛,試穿抽出血性液體。診斷腹部外傷,內(nèi)臟破裂,失血性休克。急診外科手術(shù),術(shù)中發(fā)現(xiàn)脾破裂,行脾切除術(shù),由于失血較多,術(shù)中輸同型血2500ml。術(shù)中經(jīng)過順利,術(shù)后血壓逐漸回升。次

2、日清晨,患者出現(xiàn)呼吸困難,進(jìn)行性加重?！◇w格檢查口唇顏面發(fā)紺,呼吸頻率45次/分,雙肺聞及廣泛濕性啰音。輔助檢查血氣分析pH7.35，PaO241mmHg,PaCO228mmHg，HCO3-27mmol/L,氧合指數(shù)小于200mmHg,急拍胸部X線片（見圖5）,顯示以肺門為中心雙肺彌漫斑片狀陰影。問題1該患外傷后合并何種并發(fā)癥?根據(jù)是什么?問題2在確診ARDS之前,如何排除左心功能不全或急性肺水腫?問題3對于ARDS治療應(yīng)采取哪些措施?其中關(guān)鍵措施是哪一項?問題4ARDS行機械通氣的指征上什么?問題1解說診斷:失血性休克合

3、并急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。　依據(jù)：外傷失血性休克,術(shù)中大量輸血;進(jìn)行性呼吸困難,呼吸頻率45次/分,用一般氧療不能糾正低氧血癥,氧合指數(shù)<200mmHg,胸片顯示雙肺彌漫浸潤影。問題2解說除根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)外,排除左心功能不全的主要措施是心內(nèi)漂浮導(dǎo)管檢查,測定肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP),如PCWP≤18mmHg基本可排除心源性因素。問題3解說①積極治療原發(fā)病,控制肺部感染；②嚴(yán)格控制入液量,酌情使用利尿劑,以達(dá)到輕度負(fù)平衡；③腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用,可減輕過敏、炎癥和中毒反應(yīng),緩解支氣管痙攣；④糾正嚴(yán)重低氧血癥,機

4、械輔助通氣治療。治療ARDS關(guān)鍵措施是機械通氣。由于廣泛肺泡萎陷和肺水腫,肺順應(yīng)性下降,肺的通氣、換氣功能嚴(yán)重障礙,致機體嚴(yán)重缺氧。機械通氣能糾正缺氧,特別是使用壓力支持和呼氣末正壓(PEEP)通氣?！栴}4解說①如吸氧濃度已大于50%而PaO2仍低于60mmHg,動脈血氧飽和度(SaO2)小于90%，則為行機械通氣的絕對指征；②若肺內(nèi)大量分流,提高吸氧流量（FiO2）后,PaO2升高不明顯或PaO2尚屬正常，但呼吸功明顯增加,則為機械通氣相對指征。對于ARDS有效的通氣模式是PEEP,PEEP能使萎陷的肺泡擴大和不張的肺

5、泡復(fù)張,因而能糾正通氣/灌注(V/Q)比例失調(diào),增加功能殘氣量和肺順應(yīng)性。由于肺容積增大,使肺水重新分布,減少了氧彌散距離,使氧易于通過呼吸膜彌散。常用PEEP的壓力為5～10cmH2O。案例短評通過本例的診斷依據(jù),提出ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn),在普遍敘述ARDS治療原則的基礎(chǔ)上,強調(diào)機械通氣是治療本病的關(guān)鍵措施，提出機械通氣的指征和通氣方式選擇。1．咳嗽、氣喘、浮腫、神志不清張××，男性，71歲，農(nóng)民。主訴因咳嗽、喘息30余年，心悸活動后氣短10年，近期出現(xiàn)周身浮腫，神志不清?，F(xiàn)病史患者有慢性咳嗽，咳痰病史30余年。每遇感冒常引

6、起咳嗽、咳痰、喘息發(fā)作，以冬春季節(jié)為甚，且逐年加重。近十年來，犯病時上述癥狀加重，并出現(xiàn)心悸氣短，雙下肢浮腫。入院前2周，因受涼感冒后上述癥狀明顯加重，痰量加多，呈粘液膿性痰，不易咳出，出現(xiàn)明顯呼吸困難、發(fā)紺，不能平臥。入院前1天因為頭痛、煩燥譫妄，夜間不能睡覺，家屬給其2片安定片，服后即入睡不醒。既往史吸煙40年，40支/日。無其他慢性病史。問題1根據(jù)病史首先考慮本病是呼吸系統(tǒng)的哪一類疾病？病情加重原因是什么？問題1解說患者有咳嗽、咳痰30年病史，近十年出現(xiàn)活動后氣短伴心悸。結(jié)合有長期吸煙史，該患者應(yīng)屬于呼吸系統(tǒng)疾病的慢

7、性阻塞性肺疾?。–OPD）。本次出現(xiàn)病情加重的主要原因是呼吸道感染，由于感染呼吸道分泌物增多，加重氣道阻塞，進(jìn)一步造成缺氧和二氧化碳潴留，使病情加重。使病情加重的另一個原因，也是一種醫(yī)源性原因，在呼吸不暢的情況下又給患者服了鎮(zhèn)靜睡眠藥，使呼吸中樞受到抑制，進(jìn)一步加重了缺氧和二氧化碳潴留?；颊呋杳允翘幱诙趸悸樽頎顟B(tài)，又稱為肺性腦病。值得提醒注意的是COPD患者在應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，特別是有抑制呼吸作用的鎮(zhèn)靜劑應(yīng)慎重。否則導(dǎo)致肺性腦病的發(fā)生。問題2從上述病史及癥狀，估計患者可能出現(xiàn)哪些并發(fā)癥？在體檢時應(yīng)側(cè)重哪幾方面的檢查？問題2解

8、說從上述病史及臨床癥狀，考慮患者在COPD基礎(chǔ)上，由呼吸道感染誘發(fā)肺心病右心功能不全和肺性腦病。在體格檢查方面，除一般的生命指標(biāo)外，應(yīng)重點側(cè)重在神經(jīng)系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)。如患者的神志狀態(tài)，昏迷的程度，瞳孔大小，球結(jié)膜水腫狀態(tài)以及病理反射情況。循環(huán)方面應(yīng)注意檢查心界大小，心臟搏動，心瓣膜雜音以及腹部肝脾腫大、浮