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《中風后吞咽功能障礙臨床觀察表》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在行業(yè)資料-天天文庫。
1、病例觀察表臨床觀察單位；陜西省中醫(yī)院腦病康復室患者姓名：患者家庭住址：患者聯(lián)系電話：臨床觀察醫(yī)生：臨床觀察時間：起始時間：結(jié)束時間：填寫說明1.請使用藍色、黑色或藍黑色鋼筆或簽字筆填寫，鉛筆無效。2.本表格共有兩類問題：選擇題用大小方框表示，您需要在大方框“”內(nèi)填寫選項的代碼或相應的數(shù)值，每個方框內(nèi)只能填寫一個數(shù)字，在小方框“”內(nèi)劃“×”表示您選擇該項，例如“”；填空題用“___”表示，您需要在橫線上填寫文字或數(shù)字，字體為正楷。3.修改說明：錯誤之處糾正時需用紅色鋼筆或簽字筆在錯誤處居中劃一道橫線，并簽署修改者姓名及修改時間，原改處應能清晰可見。不要用橡皮擦、改正
2、液遮蓋或劃許多條線。舉例：25.42.54（張三09/02/20）4.缺失或不可得的數(shù)據(jù)可在相應部位填寫“NA”。國家中醫(yī)藥管理局康復重點?？浦酗L病臨床驗證方案病例觀察表臨床觀察流程圖入院時15天30天60天患者基本信息×腦血管事件×既往史×洼田飲水試驗評分××××功能獨立性（FIM）評分××××不良血管事件×××住院期間合并癥×最終診斷×血輔助檢查×影像學檢查×觀察終止表×××滿意度調(diào)查×CRF聲明×注：×為不同時點必須完成的信息，觀察終止表為患者退出研究時可隨時填寫。29國家中醫(yī)藥管理局康復重點專科中風病臨床驗證方案病例觀察表入組標準及排除標準1入組標準：①符
3、合全國第四屆腦血管病學術(shù)會議修訂的腦梗死、腦出血診斷標準，并經(jīng)CT或MRI證實；是□否□②神志清楚，有吞咽障礙，洼田飲水試驗評分3級以上，且病程60天以內(nèi)；是□否□③無嚴重癡呆、精神障礙及無法合作者；；是□否□④簽署知情同意書。是□否□以上4個問題中，如有任何一個問題的回答為“否”，則該患者不能入選本研究。2排除標準：①妊娠及哺乳期婦女；是□否□②對于針刺嚴重暈針者。是□否□以上2個問題中，如有任何一個問題的回答為“是”，則該患者不能入選本研究。29國家中醫(yī)藥管理局康復重點?？浦酗L病臨床驗證方案病例觀察表訪視1:住院當天您需要在住院當天完成下列內(nèi)容：A：患者基本信
4、息B：腦血管事件C：既往史D：洼田飲水試驗評分E：BI指數(shù)評分29國家中醫(yī)藥管理局康復重點?？浦酗L病臨床驗證方案病例觀察表A患者基本信息A1病例號：____________A2姓名：______________A3□性別：1-男性；2-女性A4□出生日期：19年月日A5□民族：1-漢族；2-壯族；3-滿族；4-回族；5-苗族；6-其他__________；A6□婚姻狀況：1-未婚；2-已婚；3-離異；4-喪偶；5-再婚；0-不詳A7郵編：A8現(xiàn)住址：__________省_________市__________區(qū)/縣_________路/街道___________
5、號A9宅電：___________A10手機1：___________A11首次血壓：/mmHg（住院后首次，平臥位）29國家中醫(yī)藥管理局康復重點?？浦酗L病臨床驗證方案病例觀察表B腦血管事件B1□初步診斷：1-腦梗死；2-腦出血B2本次卒中發(fā)作的日期：20年月日時間：點分（即最后看起來正常的日期和時間）（24小時制）B3本次卒中前是否有TIA發(fā)作：1-否；2-是；0-不詳B4首次到達本院的日期：20年月日時間：點分（本次發(fā)病后首次到達登記醫(yī)院的日期和時間，包括門診、急診或病房）（24小時制）B5住院日期：20年月日時間：點分（24小時制）B6□腦梗死OCSP分型：
6、1部分前循環(huán)(PACI)；2完全前循環(huán)(TACI)；3腔隙性(LACI)；4后循環(huán)(POCI)；0不詳B7□腦出血部位；1基底節(jié)；2腦葉；3丘腦；4小腦；5腦干B8出血量評估根據(jù)多田氏公式計算出血量多田氏計算公式,血腫體積=Π/6×a×b×c（a為血腫的最大長徑，b為最大長徑垂直的直徑，c為血腫的層數(shù)）,29國家中醫(yī)藥管理局康復重點?？浦酗L病臨床驗證方案病例觀察表C既往史C1□糖尿病：1-否；2-是，患病______年；0-不詳C2□高血壓：1-否；2-是，患病______年；0-不詳C3□高脂血癥：1-否；2-是，患病_____年；0-不詳C4□卒中家族史：1-
7、否；2-是；0-不詳C5□肥胖：1-否；2-是；C5□吸煙：1-從不吸煙；2-以前吸，已戒煙6個月以上；3-目前仍吸煙或戒煙不足6個月；0-不詳C6□飲酒：1-從不飲酒；2-適量飲酒，<2個標準飲酒量∕日；3-中度飲酒，≥2，<5個標準飲酒量∕日；4-重度飲酒，≥5個標準飲酒量∕日；5-飲酒但劑量不詳；6-以前飲酒現(xiàn)在已戒酒，則戒酒年0-不詳（1個標準飲酒量相當于120ml[2.5兩]葡萄酒、360ml[1聽]啤酒或45ml[1兩左右]白酒）C7□腦梗死：1-否；2-是，患病年；0-不詳C8□腦出血：1-否；2-是，患病年；0-不詳C9□蛛網(wǎng)膜下腔出血：1-否；2
8、-是，患病
