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《中醫(yī)內(nèi)科病歷范例》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在行業(yè)資料-天天文庫。
1、你的考試好幫手，記住我們的網(wǎng)址：www.zuowenw.com.快樂閱讀網(wǎng)病歷范例內(nèi)科住院病歷姓名:胡××性別:男病案號:29321年齡:45歲婚況：已婚職業(yè)：工人出生地：北京民族：漢國籍：中國家庭住址：××區(qū)××街2號郵政編碼：100700入院時(shí)間:1989年3月21日15時(shí)30分病史采集時(shí)間：1989年3月21日16時(shí)病史陳述者：患者本人可靠程度：可靠發(fā)病節(jié)氣：春分后1天問診:主訴：發(fā)熱、惡寒、咳嗽2天，右胸掣痛半天?，F(xiàn)病史：1989年3月17日，因外出衣著不慎而始感頭痛，連及巔頂，鼻塞聲重，時(shí)流清涕，微有咳嗽，惡寒發(fā)熱，無汗。自以為是“感冒”而服“去痛片”未效，但仍堅(jiān)持
2、工作。次日病情加重，頭痛連及項(xiàng)背，周身酸楚無力，下午3時(shí)，突然發(fā)熱、寒戰(zhàn)，咳嗽頓作，痰粘而黃，涕濁，不欲飲食，便秘溲黃，遂到×院急診。查體溫39℃，診為“上感”，予“感冒沖劑、復(fù)方新諾明”口服，并肌注“安痛定”1支，雖然汗出，惡寒減輕，但身熱不解，患者所苦有增無減，氣粗咳甚，痰多色黃，渴喜冷飲，入夜尤甚。今晨覺右胸掣痛，咳則痛劇不敢深息，痰色轉(zhuǎn)"暗紅色"，來我院急診。急查T38℃，WBC28900/mm3（2.8×1010/L),N97%，L3%，胸片示右中肺大片陰影，考慮為右中肺大葉性肺炎征象。急診收入我病區(qū)。既往史：平素身體尚可，未患過肺結(jié)核及肺炎，未患過肝炎，去年查肝功
3、無異常；1987年患過“急性胃腸炎”，經(jīng)治而愈；無心臟、腎臟、血液、內(nèi)分泌及神經(jīng)系統(tǒng)疾病，亦無外傷史。個(gè)人史：出生于北京，曾去過廣東、東北、蘇杭等地，住地?zé)o潮濕之弊，條件尚可。喜食辛辣，吸煙十余年，10支/日，少量飲酒。你的考試好幫手，記住我們的網(wǎng)址：www.zuowenw.com.快樂閱讀網(wǎng)你的考試好幫手，記住我們的網(wǎng)址：www.zuowenw.com.快樂閱讀網(wǎng)婚育史：25歲結(jié)婚，配偶有咳喘咯血史多年，有一男一女，身體尚健。過敏史：否認(rèn)過敏史。家族史：母親年過七旬，尚健。父因“腦出血”于1980年去世。望、聞、切診：神色形態(tài)：神識清，精神不振，表情痛苦，面色略紅，雙目有神
4、，形體消瘦，倦臥于床。聲息氣味：語聲重濁，氣粗而不喘，時(shí)有咳嗽，咳聲較響，無異常氣味聞及。皮膚毛發(fā)：毛發(fā)稀疏，間有蒼白，尚有光澤；皮膚潤澤，膚色無異常，無斑疹。舌象：舌苔黃微膩略滑，舌質(zhì)紅而無瘀點(diǎn)，舌體大小適中無齒痕，活動(dòng)自如，舌底脈絡(luò)色紅，未見迂曲。脈象：六脈弦滑略數(shù)，右寸浮，左尺細(xì)。頭面五官頸項(xiàng)：頭顱大小形態(tài)正常，目窠微陷，白睛不黃，紅絲隱隱，鼻翼微有煽動(dòng)，耳輪紅潤不枯，無耳瘺及生瘡，牙齒黃垢，排列不齊，左右下磨牙各有一枚缺如，無齲齒及齒衄，亦無齒瓣。咽部色澤紅潤，未見乳蛾。項(xiàng)部對稱，活動(dòng)靈活，無青筋暴露，無癭瘤瘰疬。胸腹：胸部扁平，虛里搏動(dòng)應(yīng)手，腹軟無癥瘕痞塊，無青筋暴
5、露。腰背四肢爪甲：脊柱四肢無畸形、不腫，爪甲潤澤。前后二陰及排泄物：無陰囊腫大，無脫肛及痔瘺。大便黃而干，小便黃少，涕黃濁量不多，痰黃稠與暗紅色交混，量多無腥臭，無膿樣痰。體格檢查：T38℃P92次/分R26次/分BP17.3/12kPa神志清楚，營養(yǎng)中等，發(fā)育尚可，查體合格，全身淺表淋巴結(jié)不腫大，無皮下結(jié)節(jié)，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，對光反射存在，心界正常，心率92次/分、律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。右肺呼吸音低，中部語音傳導(dǎo)增強(qiáng)，可聞及中小水泡音，左肺呼吸音略粗，腹部平坦，柔軟無壓痛，肝脾未觸及，腎區(qū)無叩擊痛，神經(jīng)系統(tǒng)檢查生理反射存在，病理反射未引出。實(shí)驗(yàn)室檢查：
6、血常規(guī)：RBC450萬/mm3(4.5×1012/L)Hb14g%WBC29800/mm(2.98×1010/L)N97%L3%你的考試好幫手，記住我們的網(wǎng)址：www.zuowenw.com.快樂閱讀網(wǎng)你的考試好幫手，記住我們的網(wǎng)址：www.zuowenw.com.快樂閱讀網(wǎng)尿常規(guī)：正常大便常規(guī)：正常胸部正位片：右中部大片陰影，考慮為右中肺大葉性肺炎征象。四診摘要：患者陳××，中年男性，素體雖健但較消瘦，嗜煙酒辛辣，此次急性起病，有外感史，刻下發(fā)熱惡寒并見，發(fā)熱重于惡寒，咳嗽時(shí)作，右胸掣痛，咳嗽加劇，咯暗紅色痰，質(zhì)粘稠而量多。咽干口渴喜冷飲，不欲飲食，小便黃少，大便干結(jié)。舌紅
7、苔黃微膩，脈右寸浮滑數(shù)，左弦滑數(shù)。辨證分析：從四診來看，急性起病，寒熱并見，脈浮符合外感發(fā)熱而不符合內(nèi)傷發(fā)熱特點(diǎn)。從治療過程來看，不符合感冒，更非喉核腫大所致發(fā)熱。發(fā)生于春季，則非冬溫?？煽紤]為風(fēng)溫或春溫。后者為伏氣溫病之一，初起即有里熱壅盛，津傷較重，口渴尿赤，舌紅甚?？人圆⒎潜厝灰姲Y，而本例患者，以熱、咳、痰、口渴為主，故診斷為風(fēng)溫為宜?；颊咝误w瘦消，喜食辛辣，肺胃素有蘊(yùn)熱，又時(shí)值春季，風(fēng)氣當(dāng)令，患者不慎衣著，外感風(fēng)熱病邪，肌表被束，衛(wèi)氣不達(dá)則見頭痛，惡寒發(fā)熱，周身酸楚。肺主宣發(fā)肅降，開竅于鼻，肺衛(wèi)
