乳腺癌新輔助化療療效及其判斷方法

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1、乳腺癌新輔助化療療效及其判斷方法[摘要]越來(lái)越多乳腺癌患者選擇進(jìn)行術(shù)前新輔助化療,與傳統(tǒng)輔助化療相比,新輔助化療有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。作者綜述了新輔助化療療效,包括療效評(píng)價(jià)系統(tǒng)、化療前后的變化和化療反應(yīng)的評(píng)估。［關(guān)鍵詞］乳腺癌;新輔助化療;化療反應(yīng);腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；綜述［中圖分類(lèi)號(hào)］R737.9［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A［文章編號(hào)］1671-7256(2011)02-0237-04doi：10.3969/j.issn.1671-7256.2011．02.041乳腺癌新輔助化療(neoadjuvantchemotherapy,N

2、ACT),指的是徹底切除腫瘤前先進(jìn)行系統(tǒng)性藥物治療,最初作為標(biāo)準(zhǔn)治療方案用于炎性乳腺癌和無(wú)法手術(shù)的局部進(jìn)展期乳腺癌［1-2］。乳腺癌術(shù)前主要通過(guò)細(xì)針抽吸確診,因此腫瘤病理信息很有限,如腫瘤的分類(lèi)、分期?，F(xiàn)在,術(shù)前乳腺腫塊活檢,前哨淋巴結(jié)活檢和影像學(xué)檢查(如磁共振成像)越來(lái)越普及,顯著提高了術(shù)前腫瘤分類(lèi)分期的準(zhǔn)確性；因此,對(duì)越來(lái)越多乳腺癌患者采取了術(shù)前化療［3-5］。1乳腺癌新輔助化療療效15乳腺癌新輔助化療有助于提高化療療效：乳腺癌發(fā)生發(fā)展過(guò)程中病灶周?chē)l(fā)生血管重塑,大量微小血管增生；術(shù)前進(jìn)行NACT,腫瘤局部

3、豐富血供尚未受到手術(shù)破壞,可提高化療局部療效。另外,除了治療大體可見(jiàn)病變,NACT還為微小轉(zhuǎn)移灶提供早期治療機(jī)會(huì),防止因局部治療而延誤系統(tǒng)治療的時(shí)間。所以,目前NACT已經(jīng)是局部進(jìn)展期乳腺癌(locallyadvancedbreastcancer，LABC)和炎性乳腺癌(inflammatorybreastcancer，IBC)的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。NACT對(duì)存活率的影響目前尚無(wú)明確的定論。有研究表明：新輔助化療和輔助化療相比對(duì)患者的存活率沒(méi)有明顯改善。最近一項(xiàng)比較術(shù)前新輔助化療與術(shù)后輔助化療的研究表明：(1)50歲

4、以下乳腺癌患者無(wú)病生存率(disease-freesurvival，DFS)(HR0.85，P=0.09)和總生存率(overallsurvival，OS)(HR0.81，P=0.06)均上升；(2)16年隨訪期間,術(shù)前新輔助化療組的DFS(44%)和OS(61%)都高于術(shù)后輔助化療組(DFS38%，OS55%)；(3)無(wú)論年齡大小,所有5年無(wú)事件的患者中,接受術(shù)前新輔助化療者DFS(HR0.85，P=0.09)高于接受術(shù)后輔助化療者(HR0.81，P=0.053)。除了潛在提高存活率的可能,新輔助化療還有助于

5、降低腫瘤分期、增加保乳手術(shù)的可能。NSABPB-18試驗(yàn)中,T2期病人新輔助化療后腫瘤縮小,腫塊切除術(shù)/乳房切除術(shù)比從60%/40%降到68%/32%。最近一項(xiàng)研究表明,HER2陽(yáng)性的T3/T4期患者接受結(jié)合曲妥珠單抗的聯(lián)合新輔助化療方案后,腫瘤平均體積從7.75cm降低到2.2015cm,腫塊切除率達(dá)43.7%。新輔助化療主要有如下的優(yōu)勢(shì)：（1）在體試驗(yàn),快速評(píng)估系統(tǒng)治療療效,直接評(píng)價(jià)個(gè)體反應(yīng)。臨床反應(yīng)好的患者長(zhǎng)期無(wú)疾病生存率和總體生存率均高于反應(yīng)差的患者；病理完全緩解(pathologiccompleter

6、emission，pCR)的患者,即乳腺和淋巴結(jié)沒(méi)有殘余浸潤(rùn)性腫瘤的患者,預(yù)后極好。這就提示我們?nèi)橄侔┗颊邔?duì)NACT臨床反應(yīng)能用于評(píng)估化療療效。特別是早期治療無(wú)明顯變化的患者,腫瘤對(duì)NACT的反應(yīng)為后期調(diào)整治療方案提供重要臨床依據(jù)。（2）增加保乳手術(shù)的可能性：大部分研究中NACT能縮小腫瘤體積,使一部分本來(lái)達(dá)不到保乳手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的患者通過(guò)NACT后符合保乳手術(shù)標(biāo)準(zhǔn),從而能保留乳房的形態(tài)功能,減少手術(shù)創(chuàng)傷,避免巨大瘢痕、乳房缺失及由此造成的巨大生理缺陷和心理傷害。（3）腫瘤對(duì)NACT的反應(yīng)可用作臨床試驗(yàn)的短期參考點(diǎn)。

7、手術(shù)切除腫瘤后,臨床試驗(yàn)參考點(diǎn)只有復(fù)發(fā)或者死亡。一方面,這些不良事件通常要經(jīng)過(guò)很長(zhǎng)的隨訪時(shí)間,也許很多年甚至幾十年都不會(huì)發(fā)生；另一方面,無(wú)法判斷無(wú)不良事件的患者是由于術(shù)后系統(tǒng)輔助化療的原因還是手術(shù)徹底切除腫瘤的緣故。與此相反,腫瘤對(duì)NACT的反應(yīng)數(shù)月內(nèi)便能提供重要信息,用較少的患者較短的時(shí)間獲得治療方案的較快的評(píng)估。2評(píng)價(jià)新輔助化療的效率15新輔助化療前,對(duì)確診的乳腺癌患者須行一系列檢查來(lái)評(píng)估病情,對(duì)腫瘤進(jìn)行分期分型,主要包括腫瘤標(biāo)志物、乳腺X線、乳腺或腋窩超聲和磁共振(MRI)等等。局部進(jìn)展期乳腺癌(LABC

8、)患者須檢查潛在轉(zhuǎn)移灶,如全身和(或)局部骨掃描、肝臟超聲、胸部X線等等。確實(shí),患者的存活率是評(píng)估任何治療最重要的參考點(diǎn),但評(píng)估腫瘤對(duì)NACT的反應(yīng)也很關(guān)鍵：如果腫瘤無(wú)明顯反應(yīng)(縮小),應(yīng)該考慮調(diào)整原治療方案；另外,這些評(píng)估還能提供重要的預(yù)后信息。目前反應(yīng)評(píng)估主要使用臨床完全反應(yīng)(clinicalcompleteremission，cCR)和病理完全反應(yīng)(pCR)兩個(gè)參考點(diǎn)。乳腺癌cC