眼科入院記錄示例

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1、眼科入院記錄示例入院記錄姓名：伍xX籍貫：黑龍江省齊齊哈爾市性別：男家庭住址：xXX院29號家屬樓2門201號年齡：55歲入院日期：2003-05-12，10：30婚否：已婚記錄日期：2003-05-12，14：30民族：漢族病情陳述者：本人職業(yè)：北京xx院皮膚科醫(yī)生可靠程度：可靠主訴：左眼漸進性視物不淸半年?，F(xiàn)病史：患者于半年前開始無明顯誘因經(jīng)常發(fā)現(xiàn)左眼看遠時視物不淸，開始時休息后可暫時緩解，無明顯虹視、霧視、眼痛、頭痛等伴隨癥狀。曾經(jīng)在我院眼科系統(tǒng)檢查，診斷為“左眼白內(nèi)障”，未經(jīng)任何藥物治療；之后自覺左眼視物模糊逐漸加重，且明顯影響日常工作。為進一步治療來診。我院眼科門診以“左眼白內(nèi)障”收

2、入院手術(shù)治療。發(fā)病以來，精神好，飲食、睡眠和大小便均正常。既往史：患“髙血壓病”4年，最髙時血壓為150/96mmHg，曾間斷服用“復(fù)方降壓片”治療，目前血壓基本正常。否認其他全身性疾病。否認“結(jié)核”、“肝炎”等傳染病史；否認外傷、手術(shù)和藥物過敏史。曾行免疫預(yù)防接種。個人史：生于原籍，無明確疫區(qū)、疫水接觸史。否認“非典型肺炎”及“疑似非典型肺炎”接觸史；吸煙每日1包。有時少量飲酒。29歲結(jié)婚，生育一女。家族史：愛人及女兒均健康。否認家族性遺傳病史。體格檢査體溫36.6℃脈搏80/min呼吸20/min血壓130/80mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動體位，神志淸楚，語言流利，查體合作。皮膚、鞏膜

3、無黃染及出血點，淺表淋巴結(jié)無腫大；頭顱無畸形，五官端正，鼻唇溝對稱，外耳道無膿性分泌物，口唇無發(fā)紺，咽部無充血，雙側(cè)扁桃體不大。頸軟，頸淺靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺不腫大。胸廓雙側(cè)對稱，無畸形。呼吸運動自如，雙側(cè)語顫正常，雙肺叩診淸音，呼吸音淸晰，雙肺未聞及干、濕啰音及哮鳴音。心尖搏動位于左鎖骨中線第5肋間，心前區(qū)未觸及細震顫，心臟濁音界不擴大，心率80/min，節(jié)律規(guī)整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝、脾肋下未觸及，未觸及包塊，無移動性濁音，腸鳴音正常，雙腎區(qū)無叩擊痛。肛門及外生殖器未査。脊柱及四肢無畸形，活動自如，關(guān)節(jié)無紅腫，雙下肢無凹陷性水腫，無杵狀指（恥）；

4、雙側(cè)膝腱反射正常，未引出病理反射。?？茩z査：視力：右眼0.5，-1.25DS聯(lián)合-2.75DCX90°=1.2；左眼0.1，矯正視力不提髙，光定位和色覺正常，眼壓：右眼16.5mmHg，左眼19.6mmHg。雙眼未見明顯異常，淚小點位置和大小正常，淚囊區(qū)無紅腫，捫壓淚囊區(qū)未見異常分泌物反流，淚道沖洗通暢。瞼、球結(jié)膜無明顯出血。角膜清；周邊前房深度>1/2CK，中軸部深度約3.5CK；KP（-），房閃?201?（-），虹膜紋理清，瞳孔圓形，直徑約2.5mm，直接和間接對光反射存在，左眼晶狀體皮質(zhì)均勻一致性灰白色混濁，后節(jié)窺不見。右眼晶狀體周邊部皮質(zhì)輕度楔形混濁；玻璃體未見明顯混濁；眼底：視乳頭邊

5、界清，色正常，C/D<0.3。視網(wǎng)膜血管比例和走行基本正常。后極部視網(wǎng)膜未見明顯出血、滲出和水腫，黃斑中心凹反光存在。輔助檢查：血、尿、便常規(guī)、生化全套、乙型肝炎八項、凝血三項、視覺誘發(fā)電位、X線胸片、心電圖均未見明顯異常。初步診斷1.雙眼白內(nèi)障（右眼初發(fā)期，左眼成熟期）2.右眼屈光不正3.高血壓病?201?