資源描述：
《婦科入院記錄示例.doc》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在工程資料-天天文庫(kù)。
1、（4）婦科入院記錄示例姓名：XXX出生地：XXX省XXX市性別：女現(xiàn)住址：XXX市XXX年齡：76歲工作單位：無婚姻：已婚入院時(shí)間：2012-09-2308:00民族：漢族記錄時(shí)間：2012-09-2312:02職業(yè)：無病史陳述者：患者本人主訴：陰道脫出腫物半年，加重2個(gè)月?，F(xiàn)病史：平素月經(jīng)規(guī)律，165/28-3050歲，量中，無痛經(jīng)，26年前自然絕經(jīng)，絕境后陰道無異常出血及排液。半年前患者出現(xiàn)陰道脫出腫物，約紅棗大小，平臥后可自行還納，并感脫出腫物逐漸增大，飲食二便未見異常，未予診治；近2個(gè)月來脫出腫物明顯增
2、大，用力屏氣后脫出腫物約鵝蛋大小，長(zhǎng)時(shí)間站立、行走及咳嗽、屏氣等腹壓增加后脫出明顯，休息后塊狀物不能自行回縮，伴腹墜、行動(dòng)時(shí)摩擦不適及排尿困難，用手還納脫出物后排尿通暢，無尿急、尿痛及尿不盡感，無咳嗽、大小后溢尿，無腹痛及腰酸，無陰道異常出血及排液，無便秘?；颊?周前就診我院門診，考慮為“盆底功能障礙性疾病”，建議手術(shù)治療，予“戊酸雌二醇片”1mg1/日陰道上藥，“一洗舒”坐浴1/日共1周，宮頸篩查TCT未見異常?；颊攥F(xiàn)要求手術(shù)治療，門診以“子宮脫垂”、“陰道前后壁脫垂”收入院。自發(fā)病以來，患者一般情況可，無發(fā)
3、冷、發(fā)熱.無惡心、嘔吐，無頭痛、頭暈，無腹痛、腹脹，飲食、睡眠及大小便正常。既往史：既往患“高血壓”26年，高血壓最高達(dá)160/80mmHg，近2年規(guī)律服藥，“復(fù)方降壓0號(hào)”1片1/日，血壓控制平穩(wěn)，具體不詳。無頭痛、頭暈等自覺癥狀。否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史，無手術(shù)、外傷、輸血及藥物過敏史。預(yù)防接種史不詳.系統(tǒng)回顧無特殊記載。個(gè)人史：生于原籍，久居本地，未到過疫區(qū)及牧區(qū)，無煙酒等不良嗜好，無性病冶游史。婚姻史：28歲結(jié)婚，配偶現(xiàn)患“高血壓”、“帕金森病”，雙方均為初婚。月經(jīng)史及生育史：平素月經(jīng)規(guī)律，165/28-30
4、50歲，量中，無痛經(jīng)，26年前自然絕經(jīng)，絕經(jīng)后無陰道異常出血及排液。4-0-1-3，子女均體健，末次生產(chǎn)于1969年，無產(chǎn)后出血及產(chǎn)褥感染病史，無新生兒窒息史。早孕人流時(shí)間不詳。家族史：家族中父母均去世，死因不詳。否認(rèn)家族中有腫瘤及遺傳病史。體格檢查T：36.2℃P：68次/分R：18次/分BP：160/70mmHg一般情況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神清語利，自動(dòng)體位，查體合作。皮膚及粘膜：全身皮膚及粘膜無黃染及出血點(diǎn)。淺表淋巴結(jié)：周身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。頭部：頭顱五官無畸形，雙側(cè)眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，結(jié)膜無充
5、血，雙側(cè)瞳孔正大等圓對(duì)光反射靈敏，耳鼻無異常.口唇無紫紺，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸部：頸對(duì)稱.軟，無抵抗，無頸靜脈怒張及頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)。氣管居中，甲狀腺無腫大。胸部：胸廓對(duì)稱，無畸形，乳房發(fā)育正常，雙側(cè)呼吸活動(dòng)度一致，語顫均等，雙飛叩清音，肺肝相對(duì)濁音界位于右側(cè)鎖骨中線第五肋間，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)不彌散，未觸及震顫，心界不大。心率68次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，A2>P2.腹部：腹軟，肝脾未觸及，其它詳見?？魄闆r。直腸肛門：直腸肛門無異常.肛門無外痔。脊
6、柱：無畸形.活動(dòng)自如，四肢：無畸形，活動(dòng)正常，四肢肌力肌張力正常。神經(jīng)系統(tǒng)：雙側(cè)肱二、肱三頭肌反射正常，膝腱反射正常，無亢進(jìn)，雙側(cè)Barbinski氏征陰性，Kernig氏征陰性。?？魄闆r腹部：腹平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，無壓痛、反跳痛及肌緊張感，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常存在。陰道檢查：老年外陰，陰道暢，粘膜無充血，分泌物不多，宮頸肥大，中度柱狀上皮異位，用力屏氣時(shí)陰道前壁呈球形全部脫出至陰道口外，宮頸及部分或?qū)m體脫出陰道口外，部分陰道后壁脫出陰道口外，陰道前后壁表面無破潰，子宮小于正常，質(zhì)中.活動(dòng)，無壓痛，
7、雙附件區(qū)未觸及異常。輔助檢查B超（XX院，2012-9-17.檢查號(hào)XXX）：絕經(jīng)期子宮，子宮實(shí)性占位（0.8*0.4厘米，小型子宮肌瘤）TCT（2012-9-17檢查號(hào)XXX）：可見少量上皮細(xì)胞。未見上皮內(nèi)病變及惡性細(xì)胞。出院診斷：初步診斷：1.陰道前壁脫垂III度1.陰道前壁脫垂III度2.子宮脫垂II度重2.子宮脫垂II度重3.陰道后壁脫垂II度3.陰道后壁脫垂II度4.子宮平滑肌瘤4.子宮平滑肌瘤5.高血壓病5.高血壓病上級(jí)醫(yī)師審簽：XXX醫(yī)師簽名：XXX醫(yī)師簽名：XXX2012-10-032012-1
8、9-23
