4583非計(jì)劃再次手術(shù)評審改進(jìn)_解決方案_計(jì)劃解決方案_實(shí)用文檔

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1、第四章：醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)五、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)編號：4.5.8.34.5.8科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，有適用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，，加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，保障患者安全，建立“非計(jì)劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”監(jiān)測、原因分析、反饋、改進(jìn)、控制體系。4.5.8.3有“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系★﹙C﹚1、有“非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。2、將控制“非計(jì)劃再次手術(shù)”作為對手術(shù)科室質(zhì)量評價(jià)的重要指標(biāo)。3、把“非計(jì)劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對手術(shù)醫(yī)師資格評價(jià)、再授權(quán)的

2、重要依據(jù)。4、對臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護(hù)理人員培訓(xùn)。﹙B﹚職能部門對“非計(jì)劃再次手術(shù)”有監(jiān)測、原因分析、反饋、整改。﹙A﹚有效控制非計(jì)劃再次手術(shù)，持續(xù)改進(jìn)有成效。C：注：有“非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程；將控制“非計(jì)劃再次手術(shù)”作為對手術(shù)科室質(zhì)量評價(jià)的重要指標(biāo)；把“非計(jì)劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對手術(shù)醫(yī)師資格評價(jià)、再授權(quán)的重要依據(jù)。附：非計(jì)劃再次手術(shù)管理制度與流程；“非計(jì)劃再次手術(shù)”管理流程圖；非計(jì)劃再次手術(shù)審批表；非計(jì)劃再次手術(shù)上報(bào)表非計(jì)劃再次手術(shù)管理規(guī)定；臨床科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理目標(biāo)考核標(biāo)準(zhǔn)；手術(shù)醫(yī)師能力評價(jià)與再授權(quán)制度及程序；培訓(xùn)記錄表。B注：職能部門對“非計(jì)劃再

3、次手術(shù)”有監(jiān)測、原因分析、反饋、整改。附：職能部門監(jiān)管記錄表A：注：有效控制非計(jì)劃再次手術(shù)，持續(xù)改進(jìn)有成效。附：19非計(jì)劃再次手術(shù)管理制度與流程為進(jìn)一步促進(jìn)手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)、保障醫(yī)療安全，做好對非計(jì)劃再次手術(shù)的管理和評價(jià)，嚴(yán)格控制非計(jì)劃再次手術(shù)的發(fā)生率，特制定本制度。一、非計(jì)劃再次手術(shù)是指在同一次住院期間因各種原因?qū)е禄颊咝柽M(jìn)行計(jì)劃外再次手術(shù)，原因分為醫(yī)源性因素即手術(shù)或特殊診治操作造成嚴(yán)重并發(fā)癥必須施行再次手術(shù)，非醫(yī)源性因素即由于患者病情發(fā)展或出現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥而需要進(jìn)行再次手術(shù)。二、非計(jì)劃再次手術(shù)由科室和醫(yī)務(wù)科協(xié)作管理，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)再次手術(shù)病例的監(jiān)控，定期

4、落實(shí)、督導(dǎo)非計(jì)劃再次手術(shù)的管理，質(zhì)量管理委員會負(fù)責(zé)組織再次手術(shù)調(diào)查、評估，制定有針對性的干預(yù)措施。三、科室必須嚴(yán)格執(zhí)行《圍手術(shù)期管理制度》及《手術(shù)分級管理規(guī)范》，術(shù)前應(yīng)做好患者病情、手術(shù)指征及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的全面評估。四、實(shí)施非計(jì)劃再次手術(shù)時(shí)，科室必須及時(shí)填寫《非計(jì)劃再次手術(shù)審批表》，并主動上報(bào)醫(yī)務(wù)科。擇期手術(shù)需在術(shù)前1天上報(bào)，急診手術(shù)需在術(shù)前口頭上報(bào)并在術(shù)后2小時(shí)內(nèi)書面上報(bào)。審批表原則上由首次手術(shù)的術(shù)者填寫，由科室負(fù)責(zé)人或上級醫(yī)師、分管院長簽字確認(rèn)。非工作時(shí)間包括節(jié)假日的急診手術(shù)，須經(jīng)科主任審核同意，必要時(shí)報(bào)告院領(lǐng)導(dǎo)?？剖翼殞ⅰ斗怯?jì)劃再次手術(shù)審批表》于次日，逢周末或節(jié)假

5、日后的首個(gè)工作日報(bào)送醫(yī)務(wù)科。醫(yī)務(wù)科在接到審批表后即刻通告質(zhì)量管理委員會，由質(zhì)量管理委員會責(zé)成有關(guān)科室在5個(gè)工作日內(nèi)對非計(jì)劃再次手術(shù)進(jìn)行調(diào)查、評估，并將評估結(jié)果反饋醫(yī)務(wù)科。五、非計(jì)劃再次手術(shù)術(shù)前必須有完善的術(shù)前討論、手術(shù)方案、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估、處置預(yù)案及醫(yī)患溝通方案。六、手術(shù)科室按要求記錄非計(jì)劃再次手術(shù)。非計(jì)劃再次手術(shù)術(shù)后，手術(shù)科室必須上報(bào)《非計(jì)劃再次手術(shù)上報(bào)表》，對再次手術(shù)原因進(jìn)行分析，并提出整改措施。七、手術(shù)科室應(yīng)及時(shí)做好患者及家屬的溝通工作，避免出現(xiàn)因溝通不及時(shí)或不充分而出現(xiàn)的糾紛。八、醫(yī)院將對非計(jì)劃再次手術(shù)的管理與控制作為對手術(shù)科室質(zhì)量評價(jià)的重要指標(biāo)，對非計(jì)劃再次

6、手術(shù)的評估也將作為手術(shù)醫(yī)師資格評價(jià)、授權(quán)的重要依據(jù)。一年內(nèi)出現(xiàn)兩次及以上的非計(jì)劃再次手術(shù)，手術(shù)醫(yī)生將給予降級授權(quán)的處罰。九、本制度自下發(fā)之日起執(zhí)行附件：一、非計(jì)劃再次手術(shù)管理流程附件：二、非計(jì)劃再次手術(shù)審批表附件：三、非計(jì)劃再次手術(shù)上報(bào)表19附件一：“非計(jì)劃再次手術(shù)”管理流程圖科室上報(bào)《非計(jì)劃再次手術(shù)審批表》醫(yī)務(wù)科、質(zhì)量管理委員會核實(shí)患者情況后通報(bào)持續(xù)信息發(fā)布相關(guān)臨床、醫(yī)技部門醫(yī)務(wù)科護(hù)理部院長跟蹤再次手術(shù)過程監(jiān)管術(shù)中文件監(jiān)管術(shù)后會診、護(hù)理、合并癥治療預(yù)后科室總結(jié)持續(xù)改進(jìn)案例討論、總結(jié)、改進(jìn)措施、持續(xù)改進(jìn)指示必要時(shí)配合科室上報(bào)《非計(jì)劃再次手術(shù)上報(bào)表》19附件二：非計(jì)劃

7、再次手術(shù)審批表科室：姓名性別年齡住院號病情摘要報(bào)告醫(yī)師：年月日第一次手術(shù)情況手術(shù)名稱手術(shù)時(shí)間麻醉方式手術(shù)醫(yī)師再次手術(shù)的原因和目的再次手術(shù)名稱再次手術(shù)準(zhǔn)備情況科室意見：科主任簽字：年月日醫(yī)務(wù)科意見：醫(yī)務(wù)部主任簽字：年月日質(zhì)量管理委員會意見：主任簽字：年月日填寫日期：19附件三：非計(jì)劃再次手術(shù)上報(bào)表科室：姓名科室住院號入院時(shí)間入院診斷首次手術(shù)時(shí)間再次手術(shù)時(shí)間首次手術(shù)情況首次手術(shù)后情況再次手術(shù)原因分析整改措施科主任簽名：主管醫(yī)師簽名：填寫日期：注：此表一式兩份，一份留存科室，一份上交醫(yī)務(wù)科。19雙古中心衛(wèi)生院非計(jì)劃再次手術(shù)管理規(guī)定一、非計(jì)劃再次手術(shù)是指在同一次住院期間