羊水栓塞的診斷與處理

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1、剖宮產(chǎn)最嚴(yán)重的并發(fā)癥就是羊水栓塞，其發(fā)生率雖然不高，但一旦發(fā)生，死亡率極高。掌握羊水栓塞的急救確實(shí)是麻醉醫(yī)生必備的基本功。表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的呼吸困難、紫甘，迅速進(jìn)入昏迷，休克、DIC等?！静∫?qū)W】　　羊水中的有形物質(zhì)進(jìn)入母體血循環(huán)而引起一系列病理生理變化。羊水中的有形物質(zhì)包括：扁平上皮、毳毛、胎脂、胎糞、粘蛋白等。其誘因如下：①經(jīng)產(chǎn)婦居多；②多有胎膜早破或人工破膜史；③常見于宮縮過(guò)強(qiáng)或縮宮素（催產(chǎn)素）應(yīng)用不當(dāng)；④胎盤早期剝離、前置胎盤、子宮破裂或手術(shù)產(chǎn)易發(fā)生羊水栓塞；⑤死胎不下可增加羊水栓塞的發(fā)病率。羊水進(jìn)入母體循環(huán)的

2、條件是胎膜已破；有較強(qiáng)的子宮收縮；血管開放。進(jìn)入的途徑為子宮頸內(nèi)膜靜脈及子宮下段靜脈；胎盤邊緣靜脈竇；損傷的子宮血竇，如子宮破裂、子宮頸裂傷?！景l(fā)病機(jī)理】　　1.急性呼吸循環(huán)衰竭：羊水中存在來(lái)自胎兒的微粒物質(zhì)，一旦進(jìn)入母體血循環(huán)，則微粒物質(zhì)栓塞造成小血管機(jī)械性阻塞，這些微粒物質(zhì)還具有化學(xué)介質(zhì)性質(zhì)，能刺激肺組織產(chǎn)生和釋放前列腺素F2α、E2及5-羥色胺等血管活性物質(zhì)。使肺血管發(fā)生痙攣，致肺動(dòng)脈壓升高，右心負(fù)荷加重，左心房壓急劇下降，于是心搏出量明顯減少，肺回流量也明顯下降，肺通氣與血流比例失調(diào)，最終致末梢循環(huán)衰竭，急性

3、右心衰竭和急性呼吸衰竭。死亡病例中的75%死于此種原因。此外，羊水中作用于胎兒的抗原物質(zhì)可引起過(guò)敏反應(yīng)而導(dǎo)致休克?！　?.急性彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）：羊水進(jìn)入母體循環(huán)后引起凝血功能障礙，一般認(rèn)為羊水中含的促凝物質(zhì)類似于組織凝血活酶（Ⅲ因子），可激活外源性凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致DIC。除此外羊水中還含有第Ⅹ因子激活物質(zhì)、肺表面活性物質(zhì)及胎糞中的胰蛋白酶樣物質(zhì)，這些促凝物質(zhì)促使血小板聚積，使凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶，同樣通過(guò)血液的外凝系統(tǒng)激活了血凝而發(fā)生急性DIC，血中纖維蛋白原被消耗而下降，纖溶系統(tǒng)被激活造成高纖溶癥及凝血障礙

4、。此外纖維蛋白裂解產(chǎn)物蓄積，羊水本身又抑制子宮收縮，使子宮張力下降，致使子宮血不凝而出血不止。　　3.多臟器損傷，急性呼吸循環(huán)衰竭：DIC等病理變化常使母體多臟器受累，以休克腎、急性腎小管壞死、廣泛出血性肝壞死、肺及脾出血等最為常見。臨床表現(xiàn)為急性肝、腎功能衰竭。當(dāng)兩個(gè)以上重要器官同時(shí)或相繼發(fā)生功能衰竭時(shí)稱為多系統(tǒng)臟器衰竭（mutiplesystemorganfailure，MSOF），其病死率幾乎達(dá)100%?！九R床表現(xiàn)】　　羊水栓塞發(fā)病迅猛，常來(lái)不及作許多實(shí)驗(yàn)室檢查患者已經(jīng)死亡，因此為及早診斷，必須熟悉發(fā)病誘因和前

5、驅(qū)癥狀。多數(shù)病例在發(fā)病時(shí)常首先出現(xiàn)寒戰(zhàn)、煩躁不安、咳嗽、氣急、發(fā)紺、嘔吐等癥。如羊水侵入量極少，則癥狀較輕，有時(shí)可自行恢復(fù)。如羊水混濁或入量較多時(shí)相繼出現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)?！　?.呼吸循環(huán)衰竭：根據(jù)病情分為暴發(fā)型和緩慢型兩種。暴發(fā)型為前驅(qū)癥狀之后，很快出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺。急性肺水腫時(shí)有咳嗽、吐粉紅色泡沫痰、心率快、血壓下降甚至消失。少數(shù)病例僅尖叫一聲后，心跳呼吸驟停而死亡。緩慢型的呼吸循環(huán)系統(tǒng)癥狀較輕，甚至無(wú)明顯癥狀，待至產(chǎn)后出現(xiàn)流血不止、血液不凝時(shí)才被發(fā)現(xiàn)?！　?.全身出血傾向：部分羊水栓塞病人經(jīng)搶救渡過(guò)了呼吸循環(huán)衰

6、竭時(shí)期，繼而出現(xiàn)DIC。呈現(xiàn)以大量陰道流血為主的全身出血傾向，如粘膜、皮膚、針眼出血及血尿等，且血液不凝。值得注意的是部分羊水栓塞病例，缺少呼吸循環(huán)系統(tǒng)的癥狀，起病即以產(chǎn)后不易控制的陰道流血為主要表現(xiàn)，切不要單純誤認(rèn)為子宮收縮乏力引起產(chǎn)后出血。　　3.多系統(tǒng)臟器損傷：本病全身臟器均受損害，除心臟外腎臟是最常受損害的器官。由于腎臟缺氧，出現(xiàn)尿少、尿閉、血尿、氮質(zhì)血癥，可因腎功能衰竭而死亡；腦缺氧時(shí)病人可發(fā)生煩躁、抽搐、昏迷?！驹\斷】　　主要根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，迅速作出初步診斷并立即組織搶救。在搶救的同時(shí)進(jìn)行必要的輔助檢

7、查，但決不能等待檢查結(jié)果再進(jìn)行處理以坐失搶救時(shí)機(jī)?！　?.X線攝片：典型者可見雙側(cè)彌漫性點(diǎn)片狀浸潤(rùn)陰影，沿肺門周圍分布伴右心擴(kuò)大及輕度肺不張?！　?.肺動(dòng)脈或下腔靜脈中取血而找到羊水成分可確診。　　3.DIC實(shí)驗(yàn)室檢查的依倨：①血小板＜100×109/L或進(jìn)行性下降；②纖維蛋白原＜1.5g/L；③凝血酶原時(shí)間＞15秒或超過(guò)對(duì)照組3秒以上；④魚精蛋白副凝（三P）試驗(yàn)陽(yáng)性；⑤試管法凝血時(shí)間＞30分鐘（正常8～12分鐘）；⑥血涂片可見破碎的紅細(xì)胞。以上檢查中有3項(xiàng)陽(yáng)性方能診斷DIC。無(wú)條件測(cè)纖維蛋白原可用簡(jiǎn)易的血凝結(jié)時(shí)間觀

8、察試驗(yàn)，以＞16分鐘為陽(yáng)性。其方法為：取靜脈血5ml置試管中觀察，如6～10分鐘凝結(jié)，提示纖維蛋白原值正常；11～15分鐘凝結(jié)，纖維蛋白原值＞1.5g/L；16～30分鐘凝結(jié)，纖維蛋白原值為1.0～1.5g/L；如＞30分鐘，纖維蛋白原值＜1.0g/L。　　驟死病例唯有經(jīng)過(guò)尸體解剖檢查（尸檢）方可確診。肺組織切片檢查可在微動(dòng)脈及毛細(xì)血管內(nèi)發(fā)現(xiàn)羊