羊水栓塞的急救與處理

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1、羊水栓塞的急救與處理欽州市第二人民醫(yī)院梁寧安羊水栓塞（AFE）定義是由于羊水進(jìn)入母體血循環(huán)引起的一系列嚴(yán)重癥狀的綜合癥。并發(fā)癥發(fā)生率1：8000~1：80000病死率高達(dá)80%以上由AFE引起死亡的孕產(chǎn)婦約占孕產(chǎn)婦死亡總數(shù)的1/10，羊水栓塞（AFE）的死亡原因和癥狀主要死于呼吸衰竭，其次死于難以控制的凝血功能障礙。早診斷，早治療是降低死亡率的關(guān)鍵。當(dāng)病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)、嗆咳、呼吸困難、休克與出血量不成比例、多部位出血、血液不凝時(shí)應(yīng)首先考慮羊水栓塞，應(yīng)邊進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，邊組織搶救，決不可等待有檢驗(yàn)結(jié)果后再予急救。搶救主要有以下四個(gè)方面：一、

2、緊急處理立即給氧，改善肺泡毛細(xì)血管低氧，預(yù)防肺水腫發(fā)生，減輕心臟負(fù)擔(dān)。對(duì)羊水栓塞所致的呼吸困難，用一般的鼻導(dǎo)管法給氧效果常不滿意，應(yīng)用面罩加壓給氧，流量5~10L/min。病情嚴(yán)重時(shí)行氣管插管以保證氧供給。保持血氧飽和度在90%以上。盡快開放至少兩條靜脈通道，便于用藥及輸液，同時(shí)抽取下腔靜脈血5ml用于診斷。心跳驟停者立即徒手心肺復(fù)蘇。二、糾正呼吸循環(huán)衰竭1、解除肺動(dòng)脈高壓為了減輕肺動(dòng)脈栓塞，阻斷栓塞后迷走神經(jīng)反射引起的肺血管及支氣管痙攣，以緩解肺動(dòng)脈高壓及缺氧，應(yīng)立即應(yīng)用解痙藥，常用藥物有如下幾種。（1）鹽酸罌粟堿首次用量30~90

3、mg加入5%~10%GS250~500ml中靜滴。與阿托品同時(shí)應(yīng)用，為解除肺動(dòng)脈高壓的首選藥物。（2）阿托品用1~2mg或654-210mg加5%~10%GS10ml中，每15~30min靜脈注射一次，直至患者面部潮紅或癥狀好轉(zhuǎn)為止。若心率在120/min以上時(shí)應(yīng)慎用。（3）氨茶緘250mg加入5%~10%GS20ml中靜脈緩慢推注。必要時(shí)可重復(fù)使用1~2次/24h。（4）腎上腺素能抑制劑可用酚妥拉明以0.3mg/min的速度靜脈滴注。一般應(yīng)用5~10mg觀察癥狀有無改善，再根據(jù)病情決定用量。2、抗休克羊水栓塞引起的休克與多種因素有關(guān)

4、。發(fā)病早期休克因過敏反應(yīng)。后期可因心衰、呼衰、出血而致。（1）擴(kuò)張血容量可根據(jù)中心靜脈指導(dǎo)輸液。首選低分子右旋糖苷，但用量不宜超過1000ml，以免影響凝血功能。伴失血者應(yīng)補(bǔ)充新鮮血及平衡液。（2）糾正酸中毒首次可給5%碳酸氫鈉100~200ml，以后根據(jù)動(dòng)脈血血?dú)夥治黾八釅A測定酌情給藥。（3）血管活性藥物的應(yīng)用如果血容量基本補(bǔ)足，血壓仍不上升時(shí)可用血管活性藥物。常用多巴胺20mg加入GS250ml中滴入。3、防治心力衰竭盡早進(jìn)行心肌保護(hù)治療，常用西地蘭0.2~0.4mg加入50%GS20ml靜脈注射，還可用輔酶A、ATP和細(xì)胞色素C

5、等營養(yǎng)心肌藥物。三、抗過敏羊水栓塞致肺循環(huán)病變的原因不完全是羊水中有形成分引起的機(jī)械栓塞，羊水入血后引起一些血管活性物質(zhì)的釋放才是重要因素。一旦疑診羊水栓塞應(yīng)立即靜脈推注地塞米松20mg，然后根據(jù)病情再繼續(xù)滴注地塞米松20mg。腎上腺皮質(zhì)激素可解除痙攣，穩(wěn)定溶酶體，不僅可保護(hù)細(xì)胞而且還可抗過敏。四、防治DIC國內(nèi)外一致主張盡快應(yīng)用肝素，于癥狀發(fā)作后10min內(nèi)應(yīng)用效果最好，癥狀典型可不等實(shí)驗(yàn)室結(jié)果。首次肝素用量為25~50mg加入100ml生理鹽水中60min內(nèi)靜脈滴入。試管法凝血時(shí)間為20min左右，大于30min提示肝素過量，應(yīng)及

6、時(shí)停用肝素，小于12min提示肝素劑量不足，可酌情增加肝素用量。對(duì)DIC患者早期應(yīng)用肝素，可防止新微血栓的形成。由于大量凝血因子及血小板的消耗，再使用肝素治療后，靜脈輸注新鮮全血、纖維蛋白原、血小板懸液、洗滌紅細(xì)胞和新鮮冰凍血漿，可用于治療繼發(fā)于DIC的出血傾向。五、防治腎功能衰竭羊水栓塞時(shí)受累器官除肺與心臟外，其次是腎臟。為防止腎功能衰竭，在抗休克時(shí)必須注意腎的灌注量，當(dāng)血容量補(bǔ)足后，血壓回升而每小時(shí)尿量仍少于17ml時(shí)，應(yīng)給予甘露醇250ml或速尿20~40mg等利尿劑治療。無效者常提示急性腎功能衰竭，應(yīng)盡早采取血液透析等急救處理

7、。六、產(chǎn)科處理羊水栓塞發(fā)生在胎兒娩出前者，應(yīng)積極改善孕婦呼吸循環(huán)功能、防治DIC及搶救休克，病情好轉(zhuǎn)后迅速終止妊娠。宮口未開全者行剖宮產(chǎn)，盆腔留置引流管，便于觀察出血情況。宮口已開全者行產(chǎn)鉗或胎吸助產(chǎn)。無論何種分娩方式均應(yīng)作好新生兒窒息的復(fù)蘇準(zhǔn)備。產(chǎn)后密切注意子宮出血情況。對(duì)凝血功能不良致大出血者，在糾正凝血功能的同時(shí)，應(yīng)盡早行全子宮切除術(shù)。對(duì)全子宮切除術(shù)后創(chuàng)面滲血者，行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)是解決大面積創(chuàng)面滲血的根本辦法。切忌反復(fù)多次加大宮縮劑的應(yīng)用，拖延觀察時(shí)間而耽誤切除子宮挽救生命的時(shí)機(jī)。七、正確使用抗生素羊水栓塞的患者由于休克、出

8、血等，機(jī)體抗感染能力低下，有需要大量的手術(shù)操作，因此應(yīng)積極預(yù)防肺部感染和盆腔感染。案例介紹某產(chǎn)婦因孕39周第一胎、不規(guī)則腹痛14小時(shí)，已見紅、破水，于某日10；30入某縣婦幼保健院（下稱A醫(yī)院）。入院診斷：宮內(nèi)孕39周，