脂肪性肝炎診療常規(guī)

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1、中醫(yī)內(nèi)科非醇性脂肪性肝炎專病診療常規(guī)一、定義非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是指除外酒精和其他明確的損肝因素所致的，以彌漫性肝細胞大泡性脂肪變?yōu)橹饕卣鞯呐R床病理綜合征，包括單純性脂肪肝以及由其演變的脂肪性肝炎（NASH）和肝硬化，胰島素抵抗和遺傳易感牲與其發(fā)病關系密切。二、臨床診斷標準(參照中華醫(yī)學會肝臟病學分會脂肪肝和酒精性肝病學組2006年指南制定)凡具備下列第1-5項和第6或第7項中任何一項者即可診斷為NAFLD。1.無飲酒史或飲酒折含乙醇量男性每周小于140g，女性每周＜70g；2.除外病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營養(yǎng)、肝

2、豆狀核變性等可導致脂肪肝的特定疾??；3.除原發(fā)疾病臨床表現(xiàn)外，可有乏力、消化不良、肝區(qū)隱痛、肝脾腫大等非特異性癥狀及體征；4.可有體重超重和(或)內(nèi)臟性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊亂、高血壓等代謝綜合征相關組分；5.血清轉氨酶和γ-谷氨酰轉肽酶水平可有輕至中度增高(小于5倍正常值上限)，通常以丙氨酸氨基轉移酶(ALT)增高為主；6.肝臟影像學表現(xiàn)符合彌漫性脂肪肝的影像學診斷標準；7.肝活體組織檢查組織學改變符合脂肪性肝病的病理學診斷標準。三、臨床分型標準(一)非酒精性單純性脂肪肝凡具備下列第1-2項和第3或第4項中任何一項者即可診斷。1.

3、具備臨床診斷標準1-3項；2.肝生物化學檢查基本正常；3.影像學表現(xiàn)符合脂肪肝診斷標準；4.肝臟組織學表現(xiàn)符合單純性脂肪肝診斷標準。(二)非酒精性脂肪性肝炎凡具備下列第l-3項或第l和第4項者即可診斷。l.具備臨床診斷標準l-3項；2.存在代謝綜合征或不明原因性血清ALT水平升高持續(xù)4周以上；3.影像學表現(xiàn)符合彌漫性脂肪肝診斷標準；4.肝臟組織學表現(xiàn)符合脂肪性肝炎診斷標準。(三)NASH相關肝硬化凡具備下列第l-2項和第3或第4項中任何一項者即可診斷。601.具備臨床診斷標準l-3項；2.有多元代謝紊亂和(或)脂肪肝的病史；3.影像學表

4、現(xiàn)符合肝硬化診斷標準；4.肝組織學表現(xiàn)符合肝硬化診斷標準，包括NASH合并肝硬化、脂肪性肝硬化以及隱源性肝硬化。四、影像學診斷影像學檢查用于反映肝臟脂肪浸潤的分布類型，粗略判斷彌漫性脂肪肝的程度，提示是否存在顯性肝硬化，但其不能區(qū)分單純性脂肪肝與NASH，且難以檢出＜33%的肝細胞脂肪變。應注意彌漫性肝臟回聲增強以及密度降低也可見于肝硬化等慢性肝病。(一)B超診斷1.肝區(qū)近場回聲彌漫性增強(強于腎臟和脾臟)，遠場回聲逐漸衰減；2.肝內(nèi)管道結構顯示不清；3.肝臟輕至中度腫大，邊緣角圓鈍；4.彩色多普勒血流顯象提示肝內(nèi)彩色血流信號減少或不易

5、顯示，但肝內(nèi)血管走向正常；5.肝右葉包膜及橫膈回聲顯示不清或不完整。具備上述第l項及第2-4項中一項者為輕度脂肪肝；具備上述第l項及第2-4項中兩項者為中度脂肪肝；其備上述第1項以及2-4項中兩項和第5項者為重度脂肪肝。(二)CT診斷彌漫性肝臟密度降低，肝臟與脾臟的CT值之比小于或等于l。彌漫性肝臟密度降低，肝/脾CT比值≤1.0但大于0.7者為輕度；肝/脾CT比值≤0.7但大于0.5者為中度；肝/脾CT比值≤0.5者為重度。五、組織病理學診斷依據(jù)病變肝組織是否伴有炎癥反應和纖維化，NAFLD可分為：單純性脂肪肝、NASH、NASH相關

6、性肝硬化。(一)單純性脂肪肝依據(jù)肝細胞脂肪變性占據(jù)所獲取肝組織標本量的范圍，分為4度(F0-4)：F0<5%肝細胞脂肪變；F15%-30%肝細胞脂肪變；F231%-50%肝細胞脂肪變性；F351-75%肝細胞脂肪變；F475%以上肝細胞脂肪變。(二)NASH60NASH的脂肪肝程度與單純性脂肪肝一致，分為4度(F0-4)；依據(jù)炎癥程度把NASH分為3級(G0-3)：G0無炎癥；G1腺泡3帶呈現(xiàn)少數(shù)氣球樣肝細胞，腺泡內(nèi)散在個別點灶狀壞死；G2腺飽3帶明顯氣球樣肝細胞，腺泡內(nèi)點灶狀壞死增多，門管區(qū)輕-中度炎癥；G3腺泡3帶廣泛的氣球樣肝細胞

7、，腺泡內(nèi)點灶狀壞死明顯，門管區(qū)輕-中度炎癥伴/或門管區(qū)周圍炎癥。據(jù)纖維化的范圍和形態(tài)，把NASH肝纖維化分為4期(S4)：S0無纖維化；S1腺泡3帶局灶性或廣泛的竇周/細胞周纖維化；S2纖維化擴展到門管區(qū)，局灶性或廣泛的門管區(qū)星芒狀纖維化；S3纖維化擴展到門管區(qū)周圍，局灶性或廣泛的橋接纖維化；S4肝硬化。NASH組織病理學診斷報告NASH-F(0-4)G(0-3)S(0-4)注：F：脂肪肝分度；G：炎癥分級；S：纖維化分期*兒童NASH組織學特點，小葉內(nèi)炎癥輕微，門管區(qū)炎癥重于小葉內(nèi)炎癥，很少氣球樣變，小葉內(nèi)竇周纖維化不明顯，門管區(qū)及其

8、周圍纖維化明顯，可能為隱原性肝硬化的重要原因。**肝細胞核糖原化是“靜態(tài)性NASH”的組織學特點。(三)NASH相關肝硬化：肝小葉結構完全毀損，代之以假小葉形成和廣泛纖維化，大體為小結節(jié)性肝硬化。根據(jù)纖維間