脂肪性肝炎診療常規(guī)

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1、中醫(yī)內(nèi)科非醇性脂肪性肝炎專病診療常規(guī)一、定義非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是指除外酒精和其他明確的損肝因素所致的，以彌漫性肝細(xì)胞大泡性脂肪變?yōu)橹饕卣鞯呐R床病理綜合征，包括單純性脂肪肝以及由其演變的脂肪性肝炎（NASH）和肝硬化，胰島素抵抗和遺傳易感牲與其發(fā)病關(guān)系密切。二、臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)(參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝臟病學(xué)分會(huì)脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組2006年指南制定)凡具備下列第1-5項(xiàng)和第6或第7項(xiàng)中任何一項(xiàng)者即可診斷為NAFLD。1.無飲酒史或飲酒折含乙醇量男性每周小于140g，女性每周＜70g；2.除外病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營養(yǎng)、肝豆?fàn)詈俗冃缘瓤蓪?dǎo)致脂肪肝的特定疾??；3.除原

2、發(fā)疾病臨床表現(xiàn)外，可有乏力、消化不良、肝區(qū)隱痛、肝脾腫大等非特異性癥狀及體征；4.可有體重超重和(或)內(nèi)臟性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊亂、高血壓等代謝綜合征相關(guān)組分；5.血清轉(zhuǎn)氨酶和γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶水平可有輕至中度增高(小于5倍正常值上限)，通常以丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)增高為主；6.肝臟影像學(xué)表現(xiàn)符合彌漫性脂肪肝的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)；7.肝活體組織檢查組織學(xué)改變符合脂肪性肝病的病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。三、臨床分型標(biāo)準(zhǔn)(一)非酒精性單純性脂肪肝凡具備下列第1-2項(xiàng)和第3或第4項(xiàng)中任何一項(xiàng)者即可診斷。1.具備臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)1-3項(xiàng)；2.肝生物化學(xué)檢查基本正常；3.影像學(xué)表現(xiàn)符合脂肪肝診斷標(biāo)準(zhǔn)；

3、4.肝臟組織學(xué)表現(xiàn)符合單純性脂肪肝診斷標(biāo)準(zhǔn)。(二)非酒精性脂肪性肝炎凡具備下列第l-3項(xiàng)或第l和第4項(xiàng)者即可診斷。l.具備臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)l-3項(xiàng)；2.存在代謝綜合征或不明原因性血清ALT水平升高持續(xù)4周以上；3.影像學(xué)表現(xiàn)符合彌漫性脂肪肝診斷標(biāo)準(zhǔn)；4.肝臟組織學(xué)表現(xiàn)符合脂肪性肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。(三)NASH相關(guān)肝硬化凡具備下列第l-2項(xiàng)和第3或第4項(xiàng)中任何一項(xiàng)者即可診斷。601.具備臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)l-3項(xiàng)；2.有多元代謝紊亂和(或)脂肪肝的病史；3.影像學(xué)表現(xiàn)符合肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)；4.肝組織學(xué)表現(xiàn)符合肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括NASH合并肝硬化、脂肪性肝硬化以及隱源性肝硬化。四、影像學(xué)診斷影像學(xué)

4、檢查用于反映肝臟脂肪浸潤的分布類型，粗略判斷彌漫性脂肪肝的程度，提示是否存在顯性肝硬化，但其不能區(qū)分單純性脂肪肝與NASH，且難以檢出＜33%的肝細(xì)胞脂肪變。應(yīng)注意彌漫性肝臟回聲增強(qiáng)以及密度降低也可見于肝硬化等慢性肝病。(一)B超診斷1.肝區(qū)近場回聲彌漫性增強(qiáng)(強(qiáng)于腎臟和脾臟)，遠(yuǎn)場回聲逐漸衰減；2.肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清；3.肝臟輕至中度腫大，邊緣角圓鈍；4.彩色多普勒血流顯象提示肝內(nèi)彩色血流信號(hào)減少或不易顯示，但肝內(nèi)血管走向正常；5.肝右葉包膜及橫膈回聲顯示不清或不完整。具備上述第l項(xiàng)及第2-4項(xiàng)中一項(xiàng)者為輕度脂肪肝；具備上述第l項(xiàng)及第2-4項(xiàng)中兩項(xiàng)者為中度脂肪肝；其備上述第1

5、項(xiàng)以及2-4項(xiàng)中兩項(xiàng)和第5項(xiàng)者為重度脂肪肝。(二)CT診斷彌漫性肝臟密度降低，肝臟與脾臟的CT值之比小于或等于l。彌漫性肝臟密度降低，肝/脾CT比值≤1.0但大于0.7者為輕度；肝/脾CT比值≤0.7但大于0.5者為中度；肝/脾CT比值≤0.5者為重度。五、組織病理學(xué)診斷依據(jù)病變肝組織是否伴有炎癥反應(yīng)和纖維化，NAFLD可分為：單純性脂肪肝、NASH、NASH相關(guān)性肝硬化。(一)單純性脂肪肝依據(jù)肝細(xì)胞脂肪變性占據(jù)所獲取肝組織標(biāo)本量的范圍，分為4度(F0-4)：F0<5%肝細(xì)胞脂肪變；F15%-30%肝細(xì)胞脂肪變；F231%-50%肝細(xì)胞脂肪變性；F351-75%肝細(xì)胞脂肪變；F4

6、75%以上肝細(xì)胞脂肪變。(二)NASH60NASH的脂肪肝程度與單純性脂肪肝一致，分為4度(F0-4)；依據(jù)炎癥程度把NASH分為3級(jí)(G0-3)：G0無炎癥；G1腺泡3帶呈現(xiàn)少數(shù)氣球樣肝細(xì)胞，腺泡內(nèi)散在個(gè)別點(diǎn)灶狀壞死；G2腺飽3帶明顯氣球樣肝細(xì)胞，腺泡內(nèi)點(diǎn)灶狀壞死增多，門管區(qū)輕-中度炎癥；G3腺泡3帶廣泛的氣球樣肝細(xì)胞，腺泡內(nèi)點(diǎn)灶狀壞死明顯，門管區(qū)輕-中度炎癥伴/或門管區(qū)周圍炎癥。據(jù)纖維化的范圍和形態(tài)，把NASH肝纖維化分為4期(S4)：S0無纖維化；S1腺泡3帶局灶性或廣泛的竇周/細(xì)胞周纖維化；S2纖維化擴(kuò)展到門管區(qū)，局灶性或廣泛的門管區(qū)星芒狀纖維化；S3纖維化擴(kuò)展到門管區(qū)周

7、圍，局灶性或廣泛的橋接纖維化；S4肝硬化。NASH組織病理學(xué)診斷報(bào)告NASH-F(0-4)G(0-3)S(0-4)注：F：脂肪肝分度；G：炎癥分級(jí)；S：纖維化分期*兒童NASH組織學(xué)特點(diǎn)，小葉內(nèi)炎癥輕微，門管區(qū)炎癥重于小葉內(nèi)炎癥，很少氣球樣變，小葉內(nèi)竇周纖維化不明顯，門管區(qū)及其周圍纖維化明顯，可能為隱原性肝硬化的重要原因。**肝細(xì)胞核糖原化是“靜態(tài)性NASH”的組織學(xué)特點(diǎn)。(三)NASH相關(guān)肝硬化：肝小葉結(jié)構(gòu)完全毀損，代之以假小葉形成和廣泛纖維化，大體為小結(jié)節(jié)性肝硬化。根據(jù)纖維間