慢性阻塞性肺疾病急性加重臨床新認識

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1、湖南省直中醫(yī)院呼吸一科主任向毅副主任醫(yī)師真的了解慢阻肺嗎？慢性阻塞性性肺疾病（COPD）簡稱慢阻肺，是一種嚴(yán)重危害人類健康的常見病。我國對7個地區(qū)20245名成年人進行調(diào)查，40歲以上人群中慢阻肺患者患病率高達8.2%。慢阻肺患者每年發(fā)生約0.5~3.5次的急性加重，慢阻肺死亡率的高低與患者的疾病嚴(yán)重程度相關(guān)。慢阻肺急性加重（AECOPD）是慢阻肺患者死亡的重要因素，也是慢阻肺患者醫(yī)療費用居高不下的主要原因。因此，預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)和科學(xué)治療慢阻肺急性加重時臨床上的一項重大和艱巨的醫(yī)療任務(wù)。慢性阻塞性肺疾病急性加重慢阻肺急性加重概述1慢阻肺急性加重的病因2診斷、鑒別診斷和嚴(yán)重性評價

2、3慢阻肺急性加重的住院治療指征和分級治療4慢阻肺急性加重的出院和預(yù)防8機械通氣6慢阻肺急性加重期患者的藥物治療5慢阻肺急性加重的并發(fā)癥處理7一、慢阻肺急性加重概述1.慢阻肺急性加重的定義：慢阻肺急性加重是指一種急性起病的過程，其特征是患者呼吸系統(tǒng)癥狀惡化，超出日常的變異，并且導(dǎo)致需要改變藥物治療.2.慢阻肺急性加重的病因：引起慢阻肺急性加重最常見的原因是為上呼吸道病毒感染和氣管—支氣管感染，慢阻肺急性加重期間細菌負荷增加，并且患者新株菌的獲得與急性加重相關(guān)。但約1/3的慢阻肺患者急性加重原因尚難確定。3.慢阻肺急性加重的治療目標(biāo)：慢阻肺急性加重的治療目標(biāo)為減輕急性加重的病情，預(yù)

3、防再次急性加重的發(fā)生。4.慢阻肺急性加重的治療：慢阻肺急性加重期間支氣管擴張劑的使用，常選擇單用短效β2受體激動劑，或聯(lián)用短效抗膽堿能藥物。全身糖皮質(zhì)激素和抗菌藥物的使用可以縮短恢復(fù)時間，改善肺功能和低氧血癥減少早期復(fù)發(fā)、治療失敗的風(fēng)險，縮短住院時間。目前不推薦應(yīng)用抗病毒藥物治療慢阻肺急性加重。5.慢阻肺急性加重的預(yù)防：慢阻肺急性加重是可預(yù)防的，減少急性加重及住院次數(shù)的措施有：戒煙、流感和肺炎疫苗、掌握包括吸入裝置用法在內(nèi)的目前治療的知識、單用吸入長效支氣管擴張劑或聯(lián)用吸入糖皮質(zhì)激素、應(yīng)用磷酸二酯酶-4抑制劑等二、慢阻肺急性加重的病因慢阻肺急性加重與細菌感染2慢阻肺急性加重與病

4、毒感染1慢阻肺急性加重與環(huán)境因素3慢阻肺急性加重的病因1.病毒感染：幾乎50%慢阻肺急性加重患者合并上呼吸道病毒感染，常見的病毒為鼻病毒屬、呼吸道合胞病毒和流感病毒。2.細菌感染：40%-60%的慢阻肺急性加重患者從痰液中可以分理處細菌，最常見的三種病原體為：流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌核肺炎鏈球菌。其次為銅綠假單胞菌等。3.環(huán)境因素：如吸煙、大氣污染、吸入變異原等均可引起氣道粘膜水腫、平滑肌痙攣和分泌物增加，從而導(dǎo)致移生細菌生長過度，引起氣道炎癥。三、診斷、鑒別診斷和嚴(yán)重評價1.臨床表現(xiàn)主要癥狀是氣促加重，常伴有喘息、胸悶、咳嗽加劇、痰量增加、痰液顏色和（或）黏度改變及發(fā)熱等，此

5、外，可出現(xiàn)心動過速、全身不適、失眠等非特異性癥狀。當(dāng)患者出現(xiàn)運動耐力下降、發(fā)熱和（或）胸部X線影像學(xué)異常是可能為慢阻肺癥狀加重的征兆。痰量增加及出現(xiàn)膿性痰常提示細菌感染。2.診斷目前，慢阻肺急性加重的診斷完全依賴于臨床表現(xiàn)。即患者主訴的突然變化[基線呼吸困難、咳嗽和（或）咳痰情況]超過日常變異范圍。至今還沒有一項單一的生物標(biāo)志物可應(yīng)用與慢阻肺急性加重的臨床診斷和評估。以后可能會有一種或一組生物標(biāo)記物可以用來進行更精確的病因?qū)W診斷。3.鑒別診斷10%-30%顯著急性加重的慢阻肺患者治療效果差。對于這些病例應(yīng)重新評價是否存在容易與慢阻肺急性加重混淆的其他疾病。例如肺炎、充血性心衰、

6、氣胸、胸腔積液、肺栓塞和心律失常等。藥物的依從性差也可引起癥狀加重，與真正的急性加重難以區(qū)分。BNP水平升高結(jié)合其他臨床資料，可以將由充血性心衰引起的急性呼吸困難患者與慢阻肺急性加重患者區(qū)分開來。4.慢阻肺急性加重的嚴(yán)重性評估慢阻肺急性加重發(fā)生后應(yīng)該與患者加重前的病程、癥狀、體征、肺功能測定、動脈血氣分析及其他實驗室檢查指標(biāo)進行比較，以判定慢阻肺急性加重的嚴(yán)重程度（附表）。應(yīng)特別注意了解本次病情加重或新癥狀出現(xiàn)的時間，氣促、咳嗽的嚴(yán)重程度和頻度，痰量和痰液顏色，日?；顒拥氖芟蕹潭?，是否曾出現(xiàn)水腫及其持續(xù)時間，既往加重時的情況和有無住院治療，及目前治療方案等。本次加重期實驗室檢查

7、結(jié)果與既往對比可提供極為重要的信息，這些指標(biāo)的急性改變較其絕對值更為重要。對于極重度慢阻肺患者，神志變化是病情惡化的最重要指標(biāo)，一旦出現(xiàn)需立即送醫(yī)院診治。慢阻肺急性加重期的評估：病史和體征病史FEV1的嚴(yán)重程度病情加重或癥狀出現(xiàn)的時間既往加重次數(shù)（急性加重、住院）合并癥目前穩(wěn)定期治療方案既往應(yīng)用機械通氣的資料體征輔助呼吸肌參與呼吸運動胸腹矛盾運動進行性加重或新出現(xiàn)的中心性發(fā)紺外周水腫血流動力學(xué)不穩(wěn)定右心衰竭征象反應(yīng)遲鈍慢阻肺急性加重嚴(yán)重程度的分級目前尚無統(tǒng)一的、臨床適用的客觀標(biāo)準(zhǔn)，為了便于臨