高血壓腦出血外科治療臨床觀察

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1、高血壓腦出血外科治療臨床觀察高血壓腦出血的發(fā)病率、致死率均很高，其適合手術(shù)治療的條件已經(jīng)基本達(dá)成共識(shí)，但最佳手術(shù)治療方仍存在著很大爭(zhēng)議。我院自2001年1月至2007年7月采用不同手術(shù)方式治療高血壓腦出血194例，本文對(duì)手術(shù)方法、手術(shù)適應(yīng)證、操作技巧等問題加以探討總結(jié)。1對(duì)象和方法1．1一般資料本組194例中，男103例，女88例，年齡40～81歲，平均63歲，其中≤50歲38例，51～60歲68例，61～70歲72例，71～80歲12例，80歲以上4例。發(fā)病至手術(shù)時(shí)間：3h～1周；≤8h60例，8～24h96例，24～72h22例，>72h16例。所有患者均經(jīng)CT掃描確診，

2、均有高血壓病史10年以上，無其他證據(jù)顯示出血是由另外原因所引起。根據(jù)多田氏公式計(jì)算出血量，30～50ml98例，50～80ml82例，>80ml14例。1．2治療方法術(shù)前及術(shù)后均常規(guī)使用脫水劑、抗感染、補(bǔ)充水和電解質(zhì)，給予藥物止血等治療及對(duì)癥處理。本組患者入院均行手術(shù)治療。開顱去骨瓣減壓血腫清除40例，小骨窗開顱血腫清除加置管引流92例，顱骨鉆孔置管引流或血腫碎吸術(shù)62例。52結(jié)果全組194例患者，死亡28例，占14．43%。死亡原因：中樞性呼吸衰竭14例，多臟器功能衰竭10例，腦內(nèi)再出血4例。存活出院時(shí)日常生活能力（activityofdailyliving,ADL）分級(jí)：

3、Ⅰ級(jí)66例,Ⅱ級(jí)46例，Ⅲ級(jí)30例，Ⅳ級(jí)36例，Ⅴ級(jí)6例。隨訪時(shí)間平均1年。3討論高血壓腦出血的發(fā)病年齡常在50歲以上，臨床病情分級(jí)以意識(shí)障礙程度作為主要依據(jù)，與治療效果密切相關(guān)。隨著影像技術(shù)的發(fā)展，外科手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)，高血壓腦出血手術(shù)指征逐漸擴(kuò)展，手術(shù)方式也多種多樣。3．1手術(shù)方式的選擇開顱去骨瓣減壓血腫清除術(shù)，適用于出血量>50ml，中線偏移>1cm或出現(xiàn)腦疝者。優(yōu)點(diǎn)是可以最大限度的減壓，有效改善腦血液循環(huán)，減輕繼發(fā)性損傷；可挽救部分重?；颊叩纳Ｐ」谴伴_顱血腫清除加置管引流，適用于血腫破入腦室，腦內(nèi)血腫量30～50ml，中線移位<1cm的患者。創(chuàng)傷較小，直視下清除血腫

4、，止血徹底，減壓充分。血腫腔置引流管，便于術(shù)后引流殘余血腫，觀察繼發(fā)出血[1]。顱骨鉆孔置管引流或血腫碎吸術(shù)，適用于腦內(nèi)出血血腫量<30ml或30ml以上病情較輕者。可選擇單管、雙管或多管引流。術(shù)中抽吸并沖洗出大部分血腫；術(shù)后尿激酶灌注引流，殘余血腫可在2～3d內(nèi)消除。53．2手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇高血壓腦出血后6～8h血腫周圍開始出現(xiàn)腦水腫、腦組織壞死，而且隨時(shí)間延長(zhǎng)而加重。發(fā)病8h內(nèi)超早期手術(shù)可有效減輕繼發(fā)性腦損害。本組超早期手術(shù)60例，死亡6例（11．2%）。非超早期134例，死亡22例（16．4%），充分說明超早期手術(shù)的重要性。如腦內(nèi)血腫量≤30ml，單純藥物治療亦可穩(wěn)定病情

5、，但血腫吸收緩慢，腦繼發(fā)性損害嚴(yán)重，住院時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥多且常留神經(jīng)功能障礙。應(yīng)于出血48h后行顱骨鉆孔置管引流，可在術(shù)中抽出絕大部分血腫。本組102例，術(shù)后24h內(nèi)頭顱CT掃描證實(shí)血腫清除達(dá)到80%～100%，無一例死亡。3．3術(shù)中操作技巧逐漸減壓。腦出血后驟然減壓可造成中線結(jié)構(gòu)擺動(dòng)致腦干及腦深部結(jié)構(gòu)損傷，誘發(fā)出血點(diǎn)再出血，甚至新的硬化血管破裂。血腫量大者，皮層靜脈回流受阻，直接切開皮層亦造成醫(yī)源性腦損害，并可能為2次出血埋下隱患。逐漸減壓在開顱手術(shù)中顯得尤為重要。敞開硬腦膜前，腦穿針穿刺血腫腔，使用2ml注射器抽吸血腫，抽吸過快則血腫腔塌陷快，反而不能最大限度的抽出血腫。待

6、腦波動(dòng)恢復(fù)，皮層血液循環(huán)恢復(fù)或好轉(zhuǎn)，腦組織張力降低后血腫腔內(nèi)注入適量生理鹽水，再切開腦組織，逐漸進(jìn)入血腫腔。3．4徹底止血5進(jìn)入血腫腔后，采用低電流電凝止血。血腫腔壁由淺入深覆蓋棉片。清除血腫后，由內(nèi)向外逐步取出棉片的同時(shí)徹底止血。此法對(duì)血腫周圍腦組織保護(hù)良好，視野清晰，損傷小。3．5穿刺置管位置根據(jù)頭顱CT體表定位或立體定向儀定位，可準(zhǔn)確穿刺血腫。大多數(shù)學(xué)者主張于血腫最厚處穿刺，但中心點(diǎn)穿刺置管不利于術(shù)后充分引流，置管時(shí)間過長(zhǎng)，增加顱內(nèi)感染危險(xiǎn)。穿刺血腫后1/3處不失為良好的選擇，術(shù)中可抽出液態(tài)血液及大部分血腫，術(shù)后尿激酶溶解血塊可充分引流，縮短置管時(shí)間。3．6顯微神經(jīng)外科

7、技術(shù)的應(yīng)用顯微鏡能夠放大手術(shù)野，提供良好的照明，精確操作，減少臨近組織損傷的機(jī)會(huì)。血腫周圍毛細(xì)血管減壓后滲血，肉眼下止血困難，損傷大，采用凝血材料覆蓋。術(shù)后CT常見到血腫腔內(nèi)積血，顯微鏡下可準(zhǔn)確辨認(rèn)細(xì)小血管，清晰顯示出血點(diǎn)，從而達(dá)到精確止血，避免造成新出血點(diǎn)和腦損傷，在超早期手術(shù)中更顯重要。3．7血腫清除程度5在開顱血腫清除術(shù)中，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為不必完全清除血腫，只要有效減壓即可，但血腫殘留不能充分減壓和徹底止血，術(shù)后易出現(xiàn)血腫增大或再出血。近來研究進(jìn)一步表明，在繼發(fā)性腦損害的機(jī)制中，血腫凝結(jié)和分解過程中產(chǎn)