不同外科方案治療高血壓腦出血的臨床觀察

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1、不同外科方案治療高血壓腦出血的臨床觀察作者：蘇里張春陽張震軍梅小龍趙志軍【摘要】目的:探討不同手術(shù)方式對(duì)高血壓腦出血患者預(yù)后的影響。方法:對(duì)107例腦出血病例進(jìn)行回顧性分析,對(duì)比立體定向穿刺術(shù)、微創(chuàng)小骨窗血腫清除術(shù)和去大骨瓣開顱血腫清除術(shù)對(duì)患者預(yù)后的影響。結(jié)果:岀血量在51～80mL腦出血病例中，選擇微創(chuàng)小骨窗血腫清除術(shù)患者預(yù)后優(yōu)于去大骨瓣開顱血腫清除術(shù)。結(jié)論:高血壓腦出血要根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇術(shù)式,出血量在51～80mL時(shí)選擇微創(chuàng)小骨窗血腫清除術(shù)較適宜?！娟P(guān)鍵詞】高血壓;腦出血;手術(shù)方式;預(yù)后　　高血壓腦出血(HICH)系由腦內(nèi)動(dòng)脈、靜脈或毛

2、細(xì)血管破裂引起腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的一種自發(fā)性腦血管病，急性腦出血具有極高的致殘率、致死率，預(yù)后差。對(duì)2005年1月至2009年12月在我院治療的HICH患者107例進(jìn)行回顧性分析，探討不同手術(shù)方案對(duì)其預(yù)后的影響。　　1資料與方法　　1.1臨床資料8　　本組病例107例，其中男72例，女35例，年齡42～73歲，平均56歲，有96例患者既往有高血壓病史?！　?.2臨床表現(xiàn)　　術(shù)前意識(shí)狀態(tài)按格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)：6～8分41例，9～12分40例，13～15分26例。神清30例，嗜睡28例，淺昏迷26例，中度至重度昏迷23例。一側(cè)瞳孔散大62例,雙側(cè)瞳孔散

3、大15例,肢體偏癱101例,言語障礙32例，單側(cè)病理征67例，雙側(cè)病理征21例?！　?.3血腫部位及出血量　　頭顱CT掃描示本組病例出血均位于基底節(jié)區(qū)，合并破入腦室者22例。殼核外側(cè)型30例,占28.0%;殼核內(nèi)側(cè)型32例;占29.9%;丘腦27例,占25.2%;皮層下18例,占16.9%。血腫量由CT機(jī)計(jì)算，21～50mL者65例，51～80mL者42例?！　?.4手術(shù)方式8　　(1)立體定向穿刺術(shù)(立體定向組)：安裝立體定向頭架后，根據(jù)CT定位，利用立體定向原理以血腫中心為靶點(diǎn)，確定穿刺點(diǎn)。選擇穿刺點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)為回避重要功能區(qū)、大血管，盡可能將離血

4、腫最近的皮層作為穿刺點(diǎn)。穿刺成功后，選擇軟管置入血腫腔，并將該管在頭皮下移行3～5cm后置于皮外。術(shù)后根據(jù)引流情況給予適量尿激酶注入血腫腔。(2)微創(chuàng)小骨窗血腫清除術(shù)(顯微手術(shù)組)：在顳部耳前1cm行5cm左右直切口，充分暴露顱骨，鉆孔后以銑刀形成直徑約3cm骨窗。在手術(shù)顯微鏡下清除大部分血腫，止血后將引流管置于血腫腔。并將該管在頭皮下移行3～5cm后置于皮外。術(shù)后根據(jù)引流情況給予適量尿激酶注入血腫腔。(3)去大骨瓣開顱血腫清除術(shù)(去骨瓣開顱組)：根據(jù)血腫大小,取顳頂部做弧形手術(shù)切口。掀開頭皮后，選擇相應(yīng)位置鉆孔后去骨瓣,直視下顳溝入路,清除血腫

5、止血。剔去顳肌筋膜，減張縫合硬腦膜，并去骨瓣減壓，分層嚴(yán)密縫合頭皮各層?！　?.5預(yù)后　　采用ADL(日常生活能力)分級(jí)法判斷患者預(yù)后：Ⅰ級(jí)：完全恢復(fù)日常生活;Ⅱ級(jí)：部分恢復(fù)或可獨(dú)立生活;Ⅲ級(jí)：需人幫助，扶拐可走;Ⅳ級(jí)：臥床，但保持意識(shí);Ⅴ級(jí)：植物生存狀態(tài);Ⅵ級(jí)：死亡。　　1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理　　所有數(shù)據(jù)均用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理,采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。8　　2結(jié)果　　出血量在21～50mL腦出血病例中，選擇立體定向穿刺術(shù)和微創(chuàng)小骨窗血腫清除術(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而出血量在51～80mL腦出血病例中，微

6、創(chuàng)小骨窗血腫清除術(shù)患者預(yù)后優(yōu)于去大骨瓣開顱血腫清除術(shù)。詳見表1，表2。表1出血量21～50mL病例不同手術(shù)方式療效比較　　3討論　　3.1治療方案及術(shù)式的選擇對(duì)HICH預(yù)后的影響　　基底節(jié)是高血壓腦出血的常見部位，出血一般多由血腫內(nèi)側(cè)的豆紋動(dòng)脈因粟粒狀微動(dòng)脈瘤形成后破裂所致。Kanaya等[1]曾報(bào)道7010例殼核出血,結(jié)果表明,小血腫不需要手術(shù),中等血腫可微創(chuàng)手術(shù)治療,大血腫伴淺昏迷或腦疝前期者應(yīng)開顱手術(shù)。術(shù)后減輕了血腫中凝血酶引起的細(xì)胞毒性腦水腫[2]，減輕了血紅蛋白及其崩解產(chǎn)物亞鐵離子等的神經(jīng)毒性作用[3]，血腫抽吸后局部壓迫減輕、腦灌注改

7、善[4-5]。由此可見外科手術(shù)在治療HICH的重要性及必要性。但在臨床工作中常常因?yàn)槌鲅?、出血部位、年齡、既往其它疾患以及現(xiàn)有手術(shù)條件的影響而難以做出最適宜的選擇。在本組病例中，年齡較大、合并其他疾患且出血量大于80mL、短時(shí)間內(nèi)出血量大于60mL、雙側(cè)瞳孔散大、GCS<7分、中線偏移超過1.5cm、血壓>200/120mmHg難以控制時(shí)無論采取任何手術(shù)方案最終預(yù)后較差。相反，小于208mL腦出血采取非手術(shù)治療即可獲得良好的預(yù)后。因此，介于上述兩者之間的病例更有臨床手術(shù)干預(yù)意義。本組病例采取的手術(shù)方案包括：立體定向穿刺術(shù)，微創(chuàng)小骨窗

8、血腫清除術(shù)，去大骨瓣開顱血腫清除術(shù)?！　?.2手術(shù)術(shù)式的選擇　　原則上經(jīng)內(nèi)科治療不能有效控制顱內(nèi)壓、腦損害征象加重者，應(yīng)爭取施行手術(shù)。出