高血壓腦出血外科治療不同術(shù)式187例臨床研究

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1、高血壓腦出血外科治療不同術(shù)式187例臨床研究高揚遼寧省鞍山市長大醫(yī)院神經(jīng)外科，遼寧鞍山114000[摘要]目的探討外科手術(shù)治療高血壓腦出血術(shù)式適應(yīng)癥。方法該科自2006年8月—2012年12月對187例高血壓腦出血患者分別實行了三種手術(shù)治療方式（額顳頂大骨瓣開顱血腫清除術(shù)；小骨窗開顱血腫清除術(shù)；鉆孔血腫抽吸引流術(shù)）。結(jié)果額顳頂大骨瓣開顱血腫清除術(shù)治療較小骨窗開顱血腫清除術(shù)、鉆孔血腫抽吸引流術(shù)相比而言，死亡率、致殘率均高結(jié)論外科治療高血壓腦出血應(yīng)根據(jù)具體患者年齡、身體狀況、意識障礙程度、顱內(nèi)出血量、出血部位等多方面情況，制定個體化的手術(shù)方案。.jyqkL。1

2、.2患者意識情況該組病人均有高顱壓癥狀，其中清醒者22例，嗜睡、昏睡、神志模糊者130例（GCS評分＞12分），昏迷35例（12分≥GCS評分≥3分）。1.3出血部位與量該組病例出血部位均位于額頂枕皮層下及基底節(jié)區(qū)，部分病例因血腫較大或臨近腦室而破入腦室系統(tǒng)，出血量30~50mL，38例，出血量50~70mL，112例，出血量70mL以上37例。1.4手術(shù)方法1.4.1額顳頂大骨瓣開顱血腫清除術(shù)術(shù)前頭皮標(biāo)記出血側(cè)額顳頂部大問號型切口，全麻后逐層切開頭皮，翻開皮肌瓣兒，鉆孔后銑刀形成10cm×10cm骨瓣，懸吊硬膜并切開，沿外側(cè)裂分開腦組織進入血腫腔，（若顱

3、壓較高亦可選擇皮層無血管區(qū)尋思皮層造瘺清除血腫），直視下清除血腫并仔細(xì)止血。血腫清除后腦組織多明顯塌陷，血腫腔不放置引流管，減張縫合硬腦膜，引流管置于硬膜外，根據(jù)術(shù)中腦組織塌陷情況決定是否還納骨瓣，分層縫合肌肉及頭皮。1.4.2小骨窗開顱血腫清除術(shù)根據(jù)頭部CT掃描在術(shù)區(qū)勾畫血腫頭皮投影，全麻后選擇直切口，乳突撐開器撐開頭皮，鉆孔后銑刀形成3~5cm左右的小骨窗，瓣狀切開硬腦膜后翻開、固定。選擇相對無血管區(qū)非功能區(qū)，腦穿針皮質(zhì)造瘺至血腫腔，拉鉤牽開皮質(zhì)，直視下清除血腫，仔細(xì)止血，血腫腔不放置引流管，縫合硬腦膜，骨瓣復(fù)位固定，分層縫合肌肉及頭皮。1.4.3鉆孔

4、血腫抽吸引流術(shù)根據(jù)頭顱CT掃描定位血腫，選擇血腫層面最大者為穿刺層面，測量血腫中心距離頭皮的距離，確定穿刺方向，局麻加強化后，頭皮切開3cm，顱骨鉆孔，電凝切開硬腦膜，用帶針芯的14號硅膠引流管緩慢向血腫中心進針，進入血腫時多有突破感，達(dá)到預(yù)定深度后拔出針芯，可見部分血腫流出，固定引流管，小心抽吸大部分血腫。殘余血腫術(shù)后經(jīng)引流管分次注入尿激酶后融化排出，具體方法為2萬U/次，1次/d，夾管2h后放開引流管引流，多次復(fù)查頭部CT，直至血腫＜5mL后拔管。2結(jié)果額顳頂大骨瓣開顱血腫清除術(shù)治療患者57例，術(shù)后死亡11（死亡率19.3%）例，生存46例，均術(shù)后當(dāng)即

5、復(fù)查頭部CT顯示血腫清除徹底，ADL分級：Ⅰ級2例，Ⅱ級11例，Ⅲ級12例，Ⅳ級20例，Ⅴ級1例。小骨窗開顱血腫清除術(shù)治療患者60例，死亡1例（因術(shù)后二次出血，死亡率1.7%），生存59例，均術(shù)后當(dāng)即復(fù)查CT顯示血腫清除徹底，ADL分級：Ⅰ級20例，Ⅱ級21例，Ⅲ級16例，Ⅳ級2例。鉆孔血腫抽吸引流術(shù)治療患者60例，全部生存，動態(tài)復(fù)查頭部CT，血腫均＜5ml后拔管（最短拔管時間2d，最長5d），ADL分級：Ⅰ級28例，Ⅱ級19例，Ⅲ級13例。3討論高血壓腦出血是腦血管病中病死率及致殘率都很高的一種疾病。目前對于該病的治療到底采用內(nèi)科保守還是外科手術(shù)兩種方式

6、的爭議依舊廣泛存在[1]，但對于出血量較大（＞30mL）時，外科手術(shù)可盡快減少占位效應(yīng)、降低顱內(nèi)壓、減少繼發(fā)性損害具有明顯優(yōu)勢。上述3種手術(shù)方法為基層醫(yī)院常用的外科手術(shù)清除血腫方法，其他如立體定向下血腫清除，神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除等手術(shù)方法基層醫(yī)院應(yīng)用困難。在上述3種方法治療過程中，筆者心得為：鉆孔血腫抽吸引流術(shù)麻醉方法簡便，對患者損傷小，手術(shù)簡單，切口小，時間短，但清除血腫不徹底，在減少占位效應(yīng)的效果方面看較另外2種需全麻的手術(shù)療效差，并且對術(shù)者的抽吸手感要求較高，筆者曾遇到因抽吸過度導(dǎo)致術(shù)中二次出血，改為全麻去骨瓣血腫清除的情況。其次鉆孔手術(shù)需定位精準(zhǔn)，頭皮

7、表面1mm的差距到顱內(nèi)血腫中心時可偏差1cm以上，術(shù)前一定仔細(xì)計算，反復(fù)核準(zhǔn)穿刺位置。最后鉆孔手術(shù)需要患者病情相對穩(wěn)定時可操作，上述病例手術(shù)時間最短者在出血后的第3天，最長者在出血后的第10天，并且相對時間越長血腫液化越完全，手術(shù)操作更簡單，術(shù)后甚至無需尿激酶的注入便可在術(shù)后2d拔管。額顳頂大骨瓣開顱血腫清除術(shù)需全身麻醉，手術(shù)時間長，損傷大，但是清除血腫徹底，止血徹底，在術(shù)后控制血壓平穩(wěn)的前提下，二次出血幾率較少，對于出血量巨大，腦組織腫脹明顯，在很短時間內(nèi)即出現(xiàn)腦疝的患者尤其適用[2]。小骨窗開顱血腫清除術(shù)適用于患者病情相對穩(wěn)定，出血量比較大（30~70

8、mL）或出血位置相對表淺的病例，較大骨瓣減壓血腫清除術(shù)式方便快捷，