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1、不同術式治療高血壓腦出血的臨床體會【摘要】目的探討外科治療高血壓腦出血的最佳方式，最大限度提高生存率，降低致殘率、死亡率，總結(jié)有效的救治經(jīng)驗。方法高血壓腦出血312例，據(jù)其入院時出血量、出血部位、中線移位情況，患者意識障礙程度等選擇大骨瓣成型術、小骨窗血腫清除術及鉆顱置管血腫清除術三種手術方式進行治療，并分析其優(yōu)缺點。結(jié)果存活214例，死亡98例。其中大骨瓣成型組施術97例，死亡38例，占28.9%；小骨窗血腫清除組施術92例，死亡42例，占45.9%；鉆顱置管血腫清除組施術123例，死亡18例，占14.6%。鉆顱組與其
2、他兩組相比，差異有顯著性（P＜0.05）。隨訪0.5～3年，隨訪結(jié)果按ADL分級，其中良好以上者，小骨窗組明顯高于骨瓣成型組（P＜0.05），但與鉆顱組相比，差異無顯著性（P＞0.05）。結(jié)論正確選擇術式，采取個性化治療方案，是提高治愈率及生存質(zhì)量的關鍵。強調(diào)因時、因人而異?！娟P鍵詞】高血壓腦出血；手術方式；療效8自1998年5月～2005年6月，我科分別采用大骨瓣成型、小骨窗血腫清除及鉆顱置管血腫清除術三種手術方式治療高血壓腦出血312例?，F(xiàn)就其治療的手術方式的優(yōu)缺點、手術時機及預后的臨床體會分析總結(jié)如下。1臨床資料1
3、.1一般資料男215例，女97例；年齡36～87歲，平均56.8歲；有高血壓病史247例；發(fā)病至入院均不超過24h；所有病人均經(jīng)CT證實。1.2臨床表現(xiàn)及病情分級意識狀態(tài)按GCS昏迷記分法記錄。GCS3～5分26例，6～8分167例，9～12分119例。單側(cè)瞳孔散大12例；雙側(cè)散大6例，偏癱及病理征陽性287例。病情分級按高血壓腦出血臨床分級標準分級［1］。其中Ⅰ級21例，Ⅱ級134例，Ⅲ級120例，Ⅳ級28例，Ⅴ級9例。81.3出血部位與出血量CT證實幕上出血306例，小腦出血6例。血腫破入單側(cè)腦室54例，破入雙側(cè)腦室
4、83例，四個腦室75例。血腫量按多田公式計算：30～50ml128例，51～80ml139例；80ml以上45例。其中小腦出血量在15～35ml之間。1.4手術方法及時機大骨瓣開顱在全麻下進行進入顱內(nèi)于顳中回切開2～3cm，直視下進入血腫腔徹底清除血腫，可靠止血，殘腔放引流管，均去除骨瓣以減壓。小骨窗血腫清除術采用顳部顴弓上直切口鉆孔擴大骨窗3～4cm，下方盡量靠近顱中窩底，清除血腫殘腔亦放引流管。鉆顱置管血腫清除術以頭CT血腫最大層面外1/3與后1/3交叉處為靶點，并按CT片上標尺換算成患者頭顱上實際位置為進針點。術后
5、引流不暢血塊不液化可引流管注入尿激酶3～5萬u促血腫機化。發(fā)病至手術時間6h之內(nèi)226例，6～12h61例，12～24h25例。2結(jié)果82.1治療結(jié)果大骨瓣成型組97例死亡38例，占28.9%；小骨窗開顱組92例，死亡42例，占45.9%；鉆顱置管組123例，死亡18例，占14.6%。共死亡98例，其中直接死于腦功能衰竭72例，其余26例術后2～3周內(nèi)死于并發(fā)癥。2.2隨訪結(jié)果存活214例中隨訪0.5～3年。主要以意識情感及日常生活能力（ADL）分級為標準［2］。Ⅰ級：完全恢復社會和家庭日常生活能力；Ⅱ級：獨立日常生活并
6、部分恢復社會能力；Ⅲ級：日常生活稍需別人幫助，拄拐行走；Ⅳ級：保留意識但臥床，日常生活需人幫助；Ⅴ級：植物生存。三種術式隨訪結(jié)果見表1。表1三種術式隨訪結(jié)果由表1可知，術后功能恢復良好以上者，小骨窗血腫清除組明顯高于大骨瓣開顱組（P＜0.05）；但與鉆顱置管組相比，差異無顯著性（P＞0.05）。3討論8 高血壓腦出血后，血腫引起的直接物理效應是使神經(jīng)纖維破壞中斷，血腫占位效應可使周圍腦組織受壓移位，缺血缺氧。血腫溶解時血漿成分和紅細胞裂解產(chǎn)物對腦組織刺激損害加重水腫導致顱內(nèi)壓進一步增高，嚴重者發(fā)生腦疝和繼發(fā)性腦干損害。
7、出血速度、出血部位、出血量與病情的嚴重程度密切相關。采取外科手段及時有效地終止這些病理損害是治療的最有效措施，能挽救病人的生命和提高生存質(zhì)量。3.1大骨瓣成型術該術式是治療高血壓腦出血經(jīng)典有效的術式，能徹底清除血腫，止血容易，減壓充分。主要適用于出血量60ml以上，GCS＜8分，病情進展迅速，病情分級在Ⅲ～Ⅴ級的危重病人，且要求超早期（6h內(nèi)）手術，在腦水腫發(fā)生之前清除血腫，解除壓迫，阻斷腦出血后一系列病理生理變化，以提高療效。同時術后去除骨瓣，有效降低顱內(nèi)壓，最大程度降低術后繼發(fā)性損害。但該術式費時、對腦組織損害大，術
8、后病人反應嚴重，對全身器官干擾大、術后易誘發(fā)合并癥，因而手術死亡率、重殘率高。3.2小骨窗血腫清除8該術式也具有迅速有效清除血腫、手術簡單、直視下、止血、創(chuàng)血小、對腦組織損傷輕，對重要器官干擾少的優(yōu)點。因而術后功能恢復ADL分級好。主要適用于出血量在30～60ml，GCS大于8分，病情相對穩(wěn)定，無需快速減壓的患者。但
