高血壓腦出血術(shù)式臨床探討

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1、高血壓腦出血術(shù)式臨床探討民權(quán)縣人民醫(yī)院腦外科許從甫摘要：高血壓腦出血的術(shù)式頗多，但基于不同的資料、不同的單位、對(duì)手術(shù)的指證及術(shù)式選擇也不同。作者就近十年來的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)微創(chuàng)、小骨窗及開瓣手術(shù)治療高血壓腦出血的術(shù)式選擇作一探討。方法、依據(jù)CT征象選擇術(shù)式，微創(chuàng)碎吸持續(xù)外引流，術(shù)后治愈率達(dá)72.5%;小骨窗開顱血腫清除術(shù)治愈好轉(zhuǎn)率62%;去大骨瓣開顱血腫清除術(shù)，術(shù)時(shí)較長(zhǎng)，負(fù)損傷較大，只作為其它術(shù)式失敗后的補(bǔ)救。結(jié)論，微創(chuàng)血腫碎吸、溶解持續(xù)外引流術(shù)，僅在局麻下進(jìn)行，術(shù)時(shí)短，創(chuàng)傷小，費(fèi)用低，應(yīng)是腦出血的首選術(shù)

2、式，小骨窗，去大骨瓣開顱，在疑有血管畸形大出血情況時(shí)應(yīng)用。關(guān)鍵詞：高血壓腦出血、腦室出血、微創(chuàng)碎吸外引流、小骨窗、去大骨瓣。1998年9月—2008年9月，共收治高血壓和腦出血病人104例。根據(jù)患者的不同病情，采用了不同的手術(shù)方式進(jìn)行治療。104例高血壓腦出血的患者中，微創(chuàng)硬通道、軟通道穿刺碎吸，持續(xù)引流者78例，治療好轉(zhuǎn)出院率72.5%，再出血3例。血腫較大，疑有血管畸形出血小骨窗手術(shù)18例，去大骨瓣開顱手術(shù)4例，腦室出血呈鑄形，雙側(cè)腦室、腰大池置管外引流4例。7資料與方法發(fā)病年齡：80歲以上3例，

3、70—79歲8例，60—69歲9例，50—59歲16例，40—49歲60例，30—40歲8例（含腦室出血3例）。既往有高血壓史者78例，無高血壓史者16例，不清楚者10例。入院時(shí)血壓收縮壓>200mmHg45例，180—200mmHg31例，160—170mmHg20例，140—149mmHg6例，139mmHg以下2例。意識(shí)深昏迷6例，淺昏迷50例，嗜睡或淺昏迷20例，清醒4例。雙側(cè)瞳孔散大2例，單側(cè)散大28例，雙瞳孔正常等大74例。肢體狀況：完全性偏癱80例，不完全性偏癱24例。顱內(nèi)血腫：基底節(jié)區(qū)

4、出血76例，其中破入腦室者13例；腦葉及皮層下出血20例，單純腦室鑄型出血5例，小腦出血3例；出血量：50—70ml72例，70—90ml18例，30—49ml11例，10—29ml3例。手術(shù)方式：根據(jù)病人入院時(shí)或內(nèi)科會(huì)診時(shí)臨床病征、血腫部位、出血量、結(jié)合判斷：血腫部位較重，出血量在30—60ml，雙瞳不等，意識(shí)障礙較重，結(jié)合CT采用微創(chuàng)鉆顱碎吸血腫，留管5—7天，定時(shí)尿激酶溶解持續(xù)引流術(shù)80例。單純性腦室系統(tǒng)鑄形出血引雙側(cè)腦室等刺置管+腰大池置管持續(xù)外引流14例，丘腦出血破入腦室，經(jīng)血腫穿刺+腦室穿

5、刺8例，腦葉及小腦出血行小骨窗血腫清除術(shù)26例。7結(jié)果：不同術(shù)式手術(shù)病人104例，術(shù)后恢復(fù)工作或勞動(dòng)者26例，術(shù)后恢復(fù)生活自理者42例，植物生存4例，術(shù)中死亡1例，術(shù)后再出血死亡3例，雙側(cè)瞳孔散大2例死亡2例，手術(shù)成功術(shù)后死于并發(fā)癥者26例。104例術(shù)后全愈或恢復(fù)生活自理率72.5%，死亡率27.5%。討論：高血壓腦出血致死、致殘的主要原因，皆有血腫本身直接或間接所致。血腫的占位效應(yīng)引起高顱壓，導(dǎo)致腦病的發(fā)生，血液在凝固自行液化過程中，釋放出多種具有毒害神經(jīng)、血管的活性物質(zhì)，如五羥色胺、腎上腺素，@線

6、粒體等，又進(jìn)一步加重繼發(fā)性腦損傷的腦水腫、腦壞死。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已證實(shí)，腦出血30分鐘后，鄰近的腦組織出現(xiàn)“海綿樣改變”，3小時(shí)后范圍擴(kuò)大，6小時(shí)后緊靠血腫的腦組織壞死，周圍血管特別是靜脈出血。12小時(shí)后壞死出血相融合，造成不可逆性損害。因此，對(duì)條件合適的病例，應(yīng)盡早手術(shù)，以提高治愈率及患者的生存質(zhì)量[6]解除腦疝、消除血腫所釋放的毒性物質(zhì)的損害，從而達(dá)到降低病死率，改善生存質(zhì)量，最及時(shí)、有效的手段，就是清除腦內(nèi)血腫或腦室內(nèi)出血。1、手術(shù)時(shí)間：7104例手術(shù)病人中，6小時(shí)內(nèi)手術(shù)者70例，治愈好轉(zhuǎn)率72%，死

7、亡率28%，6—24小時(shí)手術(shù)者20例，治愈好轉(zhuǎn)率72.4%，死率27.6%，大于24小時(shí)—96小時(shí)者，14例好轉(zhuǎn)及病死率各占1/2。由此可以看出，本人的結(jié)論與其它報(bào)告基本相同[4]發(fā)病后時(shí)間愈短手術(shù)者預(yù)后愈好。腦疝時(shí)間愈長(zhǎng)，丘腦出血破入腦室者或腦室系統(tǒng)出血呈鑄性，昏迷程度愈深手術(shù)者，成功率愈低，死亡率愈高。2、手術(shù)方式：（1）皮骨瓣成形血腫清除術(shù)：為高血壓腦出血的經(jīng)典手術(shù)，但該術(shù)式對(duì)腦組織負(fù)損傷較大，需全身麻醉，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，出血多，病死率高，幸存者自理生活者少，現(xiàn)在已很少應(yīng)用。將被神經(jīng)外科醫(yī)師所放棄[

8、45]（2）小骨窗血腫清除術(shù)：顴弓上斜切口小骨窗，經(jīng)顳中回或外側(cè)裂進(jìn)入血腫區(qū)，該術(shù)式易進(jìn)入血腫區(qū)，創(chuàng)傷小，生存率較皮骨瓣成形解壓有所提高，但病殘率無差別。（3）軟、硬通道微創(chuàng)鉆顱血腫清除術(shù)：（兩者操作上無差別），對(duì)顱內(nèi)血腫清除選擇該術(shù)式，對(duì)腦組織損傷最小，效果好，方便易行，應(yīng)用廣泛的手術(shù)方式，最適合基層醫(yī)院實(shí)施。能讓患者付出微小的損傷和較低的費(fèi)用，治愈復(fù)雜，危重的患者，這是每個(gè)神經(jīng)外科醫(yī)生和患者共同追求的目標(biāo)和理想。也是先進(jìn)的科學(xué)的治療理念[123]。手