外科治療高血壓性腦出血的臨床觀察

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1、外科治療高血壓性腦出血的臨床觀察趙宏蘭州石化總醫(yī)院腦系科甘肅蘭州730060【摘要】目的分析外科治療高血壓腦出血的手術(shù)時(shí)機(jī)，手術(shù)適應(yīng)癥，手術(shù)方法及術(shù)后處理.方法總結(jié)了腦系科2014年9月1日一2015年1月1日外科治療高血壓腦出血患者90例.結(jié)果存活82例.按ADL分級.I級13例，II級18例,UI級24例,IV級20例,V級7例.結(jié)論外科手術(shù)治療高血壓腦出血,可迅速清除腦內(nèi)血腫，防止發(fā)生腦疝,降低死亡率.【關(guān)鍵詞】高血壓腦出血;外科治療；理論依據(jù)；手術(shù)時(shí)機(jī)；治療方式；手術(shù)方法【中圖分類號】R743.3【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1001—5302（2015）09-0767-02高血

2、壓腦出血是中老年常見病，在腦血管意外中占34.7—45.4%,內(nèi)科治療的死亡率達(dá)40—60%[1].近年來的外科治療明顯降低了病死率和致殘率[2],以致高血壓腦出血的外科治療已得到公認(rèn)，其效果明顯優(yōu)于內(nèi)科治療.對腦系科高血壓腦山血患者進(jìn)行了四個月，總共90例病人的臨床觀察,其結(jié)果如下.1臨床資料1.1一般資料男58例，女32例，年齡41-86歲，平均56.3歲，全部均有高血壓病史，發(fā)病前有飲酒，勞累，情緒激動等誘發(fā)因素50例，其中第二次出血8例1.2臨床表現(xiàn)及分型木組清醒2例，嗜睡6例，昏迷66例,深昏迷16例.一側(cè)瞳孔散大51例,雙側(cè)瞳孔散大22例，錐體束征單側(cè)陽性40例，雙側(cè)陽性2

3、6例，去大腦強(qiáng)直15例.入院時(shí)血壓20.5-35/13^22Kpa1.3輔助檢查木組90例病人術(shù)前均行頭顱CT檢查,血腫位于單側(cè)基底節(jié)48例，雙側(cè)基底節(jié)3例,皮層下15例，丘腦9例，小腦半球15例.其中腦實(shí)質(zhì)出血涌入腦室25例，幕上血腫量小于50ML（9例）,50?80ML（18例），大于80ML（18例）;幕下血腫量:小于20ML;（12例）,20~30ML（14例），大于30ML（9例）.2結(jié)果2.1手術(shù)時(shí)機(jī)發(fā)病后7h內(nèi)獲得手術(shù)減壓71例，其中3h內(nèi)15例,3—5h內(nèi)28例,5—7h內(nèi)28例,7—24h內(nèi)15例2.2手術(shù)方法骨瓣開顱12例、骨窗開顱41例，腦室血腫溶解術(shù)25例，穿刺

4、血腫法12例、全部于血腫或腦室內(nèi)放置外引流管，術(shù)后行體外引流.2.3治療結(jié)果、術(shù)后存活82例.按ADL分級I級13例,11級18例,111級24例JV級20例,V級7例.3討論3.1理論依據(jù)高血壓所致的血管疾病主要是在腦的小動脈，表現(xiàn)為動脈中層出現(xiàn)玻璃樣物質(zhì)沉著,既而管腔變小或閉塞.導(dǎo)致近端豆紋動脈等的壓力在平吋就高于它處，可形成微小動脈瘤，當(dāng)血壓進(jìn)一步升高吋，血管不能收縮并增大阻力而缺乏保護(hù)作用，在小動脈的薄弱處破裂出血.高血壓腦出血80%在幕上,20%在幕下.本組83.3%在幕后上,16.7%在幕下，出血后早期神經(jīng)組織所受的影響主要以受壓，分離，移位為主.通常發(fā)病后20-30min

5、形成血腫，出現(xiàn)顱內(nèi)血管痙攣，意識障礙,出血后6—7h血腫周圍幵始出現(xiàn)血清滲出及腦水腫，隨著吋間延長，這種繼發(fā)性改變不斷加重.3.2手術(shù)吋機(jī)對高血壓腦出血的手術(shù)時(shí)機(jī)尚有不同意見，有人主張以出血后2周為宜，有人則主張?jiān)缙诨虺缙谑中g(shù).70年代后根據(jù)出血后的病理變化，提出早期或超早期手術(shù)、理由是血腫和周圍腦組織發(fā)生水腫和壞死之前清除血腫，能最人限度地減少術(shù)后反應(yīng)和繼發(fā)性腦損害，有利于術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù).對那些發(fā)病較急，有可能在短期內(nèi)惡化,死亡的病人，超早期手術(shù)，就有挽救生命的機(jī)會,否則可能會喪失機(jī)會.而對于病情穩(wěn)定,發(fā)展緩慢的患者,也可考慮擇期手術(shù).3.3高血壓腦出血的治療方式比較內(nèi)科治療高

6、血壓腦出血，不能迅速清除血腫，采取靜脈輸液，脫水，降顱壓治療，有吋也不能阻止腦疝的發(fā)生.本組病人90例,71例行手術(shù)治療，有效清除血腫，阻止腦疝的發(fā)生.外科手術(shù)指征:（1）幕上淺表型如殼核、外囊、皮層下及幕上，深部型如基底節(jié)區(qū)、內(nèi)囊、丘腦等出血量在30ml以上，小腦出血15ml以上均應(yīng)盡早手術(shù).（2）幕上血腫量在30ml以下無腦室穿破者可先行內(nèi)科治療，如觀察癥狀加重時(shí)應(yīng)立即手術(shù)，不應(yīng)等待.（3）腦室內(nèi)出血，血腫量占據(jù)腦室1/3以上者應(yīng)施腦室外引流術(shù).（4）發(fā)病后逐漸出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大，有腦干受壓癥狀者，亦應(yīng)立即手術(shù).（5）腦出血后吸收不佳者，也可手術(shù)穿刺抽出殘余液化積血.［3】3.4手術(shù)

7、方法［4］小骨窗開顱血腫清除術(shù)能在基礎(chǔ)加局麻下進(jìn)行,手術(shù)損傷較小，在直視下大部或全部清除血腫,適應(yīng)于發(fā)病時(shí)間短、腦水腫較輕或早期腦疝者.無腦疝或早期腦疝者中選擇小骨窗開顱血清腫清除術(shù).對CT顯示腦水腫腦受壓嚴(yán)重或腦溝腦池消失者，采用小骨窗開顱血腫清除術(shù)，術(shù)中操作困難,不利于血腫清除.手術(shù)宜在發(fā)病后超早期（6h內(nèi)）進(jìn)行.因此吋腦水腫尚未向血腫周圍廣泛發(fā)展，手術(shù)易于操作，完全清除血腫的可能性大.盡早清除腦內(nèi)血腫，有利于防止腦疝形成和神經(jīng)功能恢復(fù).常