骨代謝生化標(biāo)志物臨床應(yīng)用指南

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1、骨代謝生化標(biāo)志物臨床應(yīng)用指南（第一版修改稿）中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)前言骨代謝生化標(biāo)志物是從血液、尿液中可檢測(cè)出的骨代謝產(chǎn)物及骨骼調(diào)控的相關(guān)激素，可反應(yīng)骨代謝狀態(tài)，對(duì)代謝性骨病的診斷、治療以及療效評(píng)價(jià)等具有明確的指導(dǎo)作用。隨著臨床研究的深入和檢測(cè)方法的進(jìn)步，骨代謝生化標(biāo)志物的臨床應(yīng)用日益廣泛。然而在實(shí)際應(yīng)用中，對(duì)如何選擇合適的標(biāo)志物、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法標(biāo)化、參考值制定、臨床意義解讀等，還存在較大差別，亟需規(guī)范。因此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)制定本指南，現(xiàn)予以公布。骨骼是具有代謝活躍的器官，與全身其他器官系

2、統(tǒng)一樣，具有生長(zhǎng)發(fā)育、衰老、病損等生命現(xiàn)象。在這些過(guò)程中，骨骼將會(huì)受到多種調(diào)控激素或疾病因素的影響，呈現(xiàn)出骨骼代謝改變，從而導(dǎo)致骨骼形態(tài)、結(jié)構(gòu)等物理學(xué)變化，在臨床上表現(xiàn)出各種狀態(tài)下的不同特征。骨組織、細(xì)胞在代謝過(guò)程中存在許多代謝產(chǎn)物，這些代謝產(chǎn)物將會(huì)在骨組織局部、體液中呈不同濃度的分布，它們不但影響骨組織的塑建與重建，也會(huì)對(duì)骨骼的各種調(diào)控激素進(jìn)行反饋調(diào)節(jié)，以此維持骨代謝平衡。目前，臨床上可以通過(guò)檢測(cè)血液、尿液中骨代謝產(chǎn)物及骨骼調(diào)控激素等多種生化標(biāo)志，來(lái)推斷骨骼的各種代謝狀態(tài)。這些可被檢測(cè)的各種生化標(biāo)志物，統(tǒng)稱(chēng)為骨代謝生化

3、標(biāo)志物以及骨代謝標(biāo)志物。骨代謝標(biāo)志物可大致分類(lèi)為以下三類(lèi)：一般生化標(biāo)志物、骨代謝調(diào)控激素和骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物（BoneturnovermarkersBTMs）。一般生化標(biāo)志物主要指血、尿鈣磷鎂等；骨代謝調(diào)控激素主要包括維生素D及其代謝產(chǎn)物、甲狀旁腺素和成纖維生長(zhǎng)因子23（Fiberblastgrowthfactor23，F(xiàn)GF23，又可稱(chēng)為排磷因子和排磷素）等；BTMs則是指在血、尿中檢測(cè)出的反應(yīng)骨細(xì)胞活動(dòng)和骨基質(zhì)代謝的生化產(chǎn)物，通常分為骨形成標(biāo)志物和骨吸收標(biāo)志物兩類(lèi)，前者代表骨細(xì)胞活動(dòng)及骨形成狀態(tài)，后者代表破骨細(xì)胞活動(dòng)及骨吸

4、收狀態(tài)。本指南依據(jù)國(guó)內(nèi)外已發(fā)表的研究，通過(guò)對(duì)證據(jù)進(jìn)行質(zhì)量分級(jí)給出推薦，用以指導(dǎo)骨代謝指標(biāo)的檢測(cè)、結(jié)果解讀以及在代謝性骨病診治中的應(yīng)用。證據(jù)質(zhì)量分級(jí)及推薦的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)采用美國(guó)預(yù)防醫(yī)學(xué)工作組（U.S.PreventiveServicesTaskForce）推薦的方法，具體如下：Ⅰ級(jí)證據(jù)：自至少一個(gè)設(shè)計(jì)良好的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)中獲得的證據(jù)；Ⅱ-1級(jí)證據(jù)：自設(shè)計(jì)良好的非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中獲得的證據(jù)；Ⅱ-2級(jí)證據(jù)：來(lái)自設(shè)計(jì)良好的隊(duì)列研究或病例對(duì)照研究（最好是多中心研究）的證據(jù)；Ⅱ-3級(jí)證據(jù)：自多個(gè)帶有或不帶有干預(yù)的時(shí)間序列研究得出的證據(jù)。

5、非對(duì)照試驗(yàn)得出的差異極為明顯的結(jié)果有時(shí)也可作為這一等級(jí)的證據(jù)；Ⅲ級(jí)證據(jù)：來(lái)自臨床經(jīng)驗(yàn)、描述性研究和專(zhuān)家委員會(huì)報(bào)告的權(quán)威意見(jiàn)。11A級(jí)推薦：良好的科學(xué)證據(jù)提示該醫(yī)療行為帶來(lái)的獲益實(shí)質(zhì)性地壓倒其潛在的風(fēng)險(xiǎn)。臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)對(duì)適用的患者討論該醫(yī)療行為；B級(jí)推薦：至少是尚可的證據(jù)提示該醫(yī)療行為帶來(lái)的獲益超過(guò)其潛在的風(fēng)險(xiǎn)。臨床醫(yī)生應(yīng)對(duì)適用的患者討論該醫(yī)療行為；C級(jí)推薦：至少是尚可的科學(xué)證據(jù)提示該醫(yī)療行為能提供益處，但獲益與風(fēng)險(xiǎn)十分接近，無(wú)法進(jìn)行一般性推薦。臨床醫(yī)生不需要提供此醫(yī)療行為，除非存在某些個(gè)體性考慮；D級(jí)推薦：至少是尚可的科學(xué)

6、證據(jù)提示該醫(yī)療行為潛在風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)潛在獲益；臨床醫(yī)生不應(yīng)該向無(wú)癥狀的患者常規(guī)實(shí)施該醫(yī)療行為；E級(jí)推薦：該醫(yī)療行為缺少科學(xué)證據(jù)，或證據(jù)質(zhì)量低下，或相互沖突，例如風(fēng)險(xiǎn)與獲益無(wú)法衡量和評(píng)估。臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)幫助患者理解該醫(yī)療行為存在的不確定性。骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物（一）骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物的分類(lèi)和來(lái)源BTMs分為骨形成標(biāo)志物和骨吸收標(biāo)志物兩大類(lèi)。骨形成標(biāo)志物即在骨形成中由活化的成骨細(xì)胞表達(dá)或釋放的、能從不同角度反映成骨細(xì)胞功能的直接或間接產(chǎn)物。成骨細(xì)胞中有大量的I型前膠原，骨形成時(shí)I型前膠原被分泌到細(xì)胞外，隨即裂解為I型前膠原N端肽（N-termin

7、alpropeptideoftype1collagen，PINP）、I型前膠原C端肽（C-terminalpropeptideoftype1collagen，PICP）和I型膠原三個(gè)片段。I型膠原將被組裝在類(lèi)骨質(zhì)中，無(wú)機(jī)礦物質(zhì)（鈣和磷）沉積于其中即形成羥基磷灰石（即類(lèi)骨質(zhì)的礦化）。后兩者則作為代謝產(chǎn)物進(jìn)入到血液、尿液中，它們就是臨床上所檢測(cè)的反映骨形成的生化標(biāo)志物（1）。骨特異性堿性磷酸酶（Bone-specificalkalinephosphatase，bALP）由成骨細(xì)胞分泌，是將單磷酸酯水解成無(wú)機(jī)磷的細(xì)胞外酶，在礦

8、化過(guò)程中不僅在局部增加無(wú)機(jī)磷的濃度，還可破壞抑制礦化結(jié)晶的焦磷酸鹽，或起到鈣結(jié)合蛋白或Ca2+-ATPase的作用（2）。骨堿性磷酸酶是總堿性磷酸酶的重要部分，在肝功能正常的個(gè)體的血液中來(lái)源于肝臟和骨骼的堿性磷酸酶各占總堿性磷酸酶的一半。當(dāng)骨堿性磷酸酶升高時(shí)，總堿性磷酸酶也相應(yīng)升高，故總堿性磷酸酶也可部分反映骨形成的