微創(chuàng)外科治療腎上腺腫瘤進展論文

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1、微創(chuàng)外科治療腎上腺腫瘤進展論文【摘要】腹腔鏡技術是腎上腺腫瘤主要的微創(chuàng)治療手段。大部分的腎上腺疾病可以用腹腔鏡手術來治療，在手術失血量、輸血率、術后進食時間、術后住院時間和術后恢復工作時間等方面體現(xiàn)了比開放手術突出的優(yōu)越性。但是對于在惡性腫瘤和嗜鉻細胞瘤的治療，以及如何進一步減少并發(fā)癥與復發(fā)率方面還需繼續(xù)探討?！娟P鍵詞】腹腔鏡手術腎上腺疾病腫瘤自從Glayman于20世紀90年代初首次利用腹腔鏡技術進行腎切除手術以來，泌尿外科腹腔鏡手術發(fā)展十分迅速，其中以腹腔鏡腎上腺手術最為成熟。目前認為對于直徑在6cm以內(nèi)的腫瘤基本上可以用腹腔鏡技術來完成，腹腔鏡腎上腺切除術被公認是治療該類腫瘤

2、的金標準1~3。國內(nèi)是在1995年開始LA手術的，近年來也得到了較好的發(fā)展與普及，國內(nèi)最大宗的報道病例已達200多例.freel的有功能和無功能腎上腺腫瘤，以及部分體積較小的惡性腫瘤（包括轉(zhuǎn)移瘤）與嗜鉻細胞瘤。腫瘤的體積是患者是否適合施行腹腔鏡手術的條件之一。體積大的腫瘤占據(jù)的空間大，手術的空間變小，而且腫瘤與周圍器官的關系密切，甚至有比較嚴重的粘連，會明顯增加手術的難度和出現(xiàn)并發(fā)癥的概率。腫瘤體積大，分離時翻動和撥弄腫瘤的次數(shù)會增多，容易使腫瘤包膜破裂，導致播散或種植。既往的經(jīng)驗認為，無論是原發(fā)或者是復發(fā)的腫瘤，腫瘤的大小與其性質(zhì)有一定的相關性5，通常直徑5cm的腫瘤，惡性或潛在

3、惡性的概率大大提高。這種情況也不太適宜行腹腔鏡手術。不過單純以腫瘤的體積來判斷其良惡性是錯誤的，還應該結合臨床病史、CT等影像學資料來作出判斷6。關于惡性腎上腺腫瘤是否適合行腹腔鏡手術仍有爭議。有研究認為，氣腹的作用有增加腫瘤種植和轉(zhuǎn)移的風險7。Ioinzadeh等8總結31例腹腔鏡腎上腺癌根治手術病人的效果，隨診了1個月～69個月，有7例病人出現(xiàn)了術后復發(fā)，占23%，比例較開放手術明顯高。不過也有部分學者報道了腹腔鏡手術成功治療腎上腺惡性腫瘤9。事實上，這個問題還受到手術者的技術熟練程度、病例的選擇、是否施行標準根治手術等因素影響，因此還需要長時間、大宗病例去驗證。由于嗜鉻細胞瘤

4、的手術會引起心跳、血壓等生命體征的劇烈波動，手術風險相當大，對技術的要求比較高，因此在手術開展的早期，此病曾被認為是禁忌證。近年來隨著手術經(jīng)驗的積累、器械的改進，一部分學者已開展了相當數(shù)量的嗜鉻細胞瘤手術2，10~13。只要病例選擇得好、腫瘤直徑控制在4cm~5cm以下，遵循一定的操作原則，手術過程中病人的生命體征都比較平穩(wěn)，術中兒茶酚氨濃度和波動頻次等指標均優(yōu)于開放手術14~16。由此看來，腹腔鏡技術對于嗜鉻細胞瘤也只是相對的適應證，但術者必須是成功完成過20~30例腹腔鏡腎上腺腺瘤切除術的技術較熟練的醫(yī)生。雙側腎上腺病變并非是腹腔鏡手術的禁忌證，可以選擇經(jīng)腹腔兩側同時處理或經(jīng)腹

5、膜后單側分別處理。有腹腔手術病史的病人，如果既往的手術沒有出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，可以考慮施行經(jīng)后腹膜入路的腹腔鏡手術。應該指出，上述所提手術指征是相對的。手術操作熟練、經(jīng)驗豐富的醫(yī)生，指征可以放寬；初學者或開展新術式時，適應證應抓嚴，選擇體積適當，腫瘤位置容易操作的病例來進行。2手術方式以手術入路來分，包括經(jīng)腹腔入路、經(jīng)腹膜后入路和經(jīng)胸腔入路腹腔鏡腎上腺瘤切除術等幾種。以手術器械的差異來分，包括單純腹腔鏡、手輔式腹腔鏡、針式腹腔鏡、機器人腹腔鏡系統(tǒng)腎上腺瘤切除術等幾種。經(jīng)腹腔入路腹腔鏡手術應用較早，具有手術空間大，解剖標志清楚，視野清晰，可以同時處理雙側病變等優(yōu)點，但對腹腔器官有一定的

6、干擾。經(jīng)腹膜后入路腹腔鏡手術應用較廣泛，手術在后腹膜間隙進行，大大減少了對腹腔的干擾，手術路徑直接，術后病人恢復快。但暴露相對困難、操作空間小、解剖標識不容易辨析，不太適用于病灶大、操作復雜、肥胖的病例以及初學者。經(jīng)胸腔入路腹腔鏡手術不常用，對于有后腹膜手術史的病人，可經(jīng)此入路治療腎上腺疾病，但會干擾心肺等器官。單純腹腔鏡手術應用較廣泛，單純用器械來完成手術，對于術野的干擾比較小，但技術要求較高。手輔式腹腔鏡手術是指在常規(guī)腹腔鏡的基礎上加用手輔助裝置進行，術者把手伸進術野，配合器械完成手術。適合于腫瘤較大，位置靠近重要器官或者再次手術的病例。針式腹腔鏡手術是使用更小的器械進行操作，

7、以達到創(chuàng)傷進一步減小的目標。機器人腹腔鏡系統(tǒng)手術是通過操縱機器人系統(tǒng)的機械手臂或計算機遠程控制來完成手術，由于設備昂貴，目前尚未廣泛應用17，18。3手術技巧尋找腎上腺和體積較小的腫瘤是初學者的難題之一。術前應認真閱讀各項影像學資料，了解腫瘤的形態(tài)、大小、位置以及與周圍器官的毗鄰關系。一般在探查接近腎上腺時會看到較粗的血管，順此即比較容易找到腎上腺，切除的標本馬上取出體外剖開驗證是否包含有腫瘤19。術中遇到那些懷疑惡性或潛在惡性的腫瘤時應立即做快速冰凍病理檢查，以決定