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1、小肝癌微創(chuàng)外科治療研究進展【關(guān)鍵詞】肝腫瘤；肝切除術(shù)；外科手術(shù)，微創(chuàng)性自1987年3月法國醫(yī)師Mouret［1］首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)成功實施以來，隨著醫(yī)療技術(shù)的進步和設(shè)備的改進，微創(chuàng)外科得到蓬勃發(fā)展，近年來一些外科醫(yī)生開始探索微創(chuàng)手術(shù)治療小肝癌并取得了一定的成果。由于微創(chuàng)治療創(chuàng)傷小，并發(fā)癥低，病人痛苦少，恢復快，且治療效果明顯，很受病人的歡迎。在肝癌外科治療方面，腹腔鏡肝臟外科以及經(jīng)動脈栓塞化療(CTACE)、射頻消融(RFA)、經(jīng)皮無水乙醇注射(PEi)、微波固化治療(MCT)、外科冷凍等肝癌局部治療方法不斷興起，為外科治療小肝癌提供了全新的微創(chuàng)外科手段。加上肝臟腫瘤與肝臟功
2、能相互制約的特殊性，小肝癌微創(chuàng)治療的地位也越趨重要。 1微創(chuàng)手術(shù) 1.1腹腔鏡肝臟惡性腫瘤切除術(shù) 目前開展腹腔鏡下切除的肝臟惡性腫瘤包括原發(fā)性肝癌、局限的轉(zhuǎn)移性肝癌，如結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移、乳腺癌肝轉(zhuǎn)移等。要求患者全身狀況良好，無心、肺、腎等重要臟器功能障礙，無凝血功能障礙。由于原發(fā)性肝癌患者大多有肝炎和肝硬化的背景，其手術(shù)耐受性大大降低，腹腔鏡下切除應(yīng)有嚴格的手術(shù)指征，對肝功能的要求應(yīng)符合以下條件：①血漿白蛋白濃度>35g/L；②血清膽紅素濃度<25.7μmol/L；③15min血內(nèi)吲哚氰綠滯留率(ICGR-15)<40%；④凝血酶原時間不超過正常的60%［2］
3、。常用的斷肝方法有：①刮吸斷肝法［3］：術(shù)中通過專用手術(shù)器械解剖出肝內(nèi)的管道結(jié)構(gòu)，可根據(jù)管道的粗細不同予電凝或鉗夾處理。同步吸引可以及時吸除肝組織碎屑、積血、積液及電灼產(chǎn)生的煙霧，保證手術(shù)野的清晰。②微波凝固(micro，待擬定切線全部固化后再用電凝鉤分離肝臟組織。這種切肝方法費時，手術(shù)時間長，而且凝固的肝組織較厚，術(shù)后遺留的壞死組織過多，有引起繼發(fā)感染的可能。此外，微波天線插入肝組織較為盲目，有刺傷深部大血管引起大出血的可能，如果穿透肝組織還可能損傷周圍臟器。③內(nèi)鏡式胃腸離斷釘合器(Endo-GIA)斷肝法:在離斷肝組織的同時可閉合其中的管道結(jié)構(gòu)，尤其是離斷大血管時，此法安全可靠。但
4、每次離斷肝臟組織厚度不能超過1.5cm，每次切肝長度為3cm，完成肝切除所需的鉗夾次數(shù)較多，且鉗夾一次的費用過高，價格昂貴，難以推廣應(yīng)用。此外，遇有肝內(nèi)較大血管時一定要確定Endo-GIA的金屬底板前緣超過血管時方可切斷，否則會引起大出血；插入釘合器斷肝時，有誤傷深部大血管，引起大出血的潛在風險。④氬氣凝血器(argon-beamcoagulator)斷肝法：利用氬激光的高能光束在肝切面表層形成3mm厚的焦痂而達到止血目的，止血效果佳，但無解剖分離肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)的功能，且價格昂貴難以推廣應(yīng)用。⑤超聲刀(ultrasonicscalpel)切肝法：利用高頻超聲振蕩使肝組織崩裂破碎而將較致密
5、的結(jié)締組織如血管、膽管等保留下來，并同步進行沖洗和吸引，使肝內(nèi)管道暴露出來，然后用電凝、欽夾夾閉或Endo-GIA離斷。這種方法切斷肝硬化肝臟時速度十分緩慢，且價格昂貴。⑥高壓水刀(或70μm)時產(chǎn)生的強大沖擊力來粉碎、分離肝組織，可保留細小管道，便于分別處理。同超聲刀一樣，對硬化的肝組織分離困難，并且高壓水噴產(chǎn)生的碎屑會影響視野。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)治療肝癌具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復快且患者免疫系統(tǒng)受打擊較輕等優(yōu)點，有利于患者早期進行化療等腫瘤的綜合治療，但其遠期療效由于缺乏大宗病例的研究還存在較多爭議，主要集中在術(shù)后生存時間、腫瘤的復發(fā)轉(zhuǎn)移上。有研究表明［4］，腹腔鏡肝轉(zhuǎn)移
6、灶切除術(shù)近期療效要優(yōu)于開腹切除術(shù)，但遠期療效有待進一步研究?！ ?.2手助腹腔鏡肝切除術(shù)(hand-assistedlaparoscopicliverresection,HALLR) HALLR采用腹腔鏡器械在handport手助裝置的輔助下完成肝切除，兼有傳統(tǒng)開腹手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點，具有能用手暴露、觸摸、牽拉、分離，容易控制出血，易于取出肝標本等優(yōu)勢。手術(shù)創(chuàng)傷相對腹腔鏡肝切除術(shù)大，總體優(yōu)勢并不明顯，但由于手能進入腹腔便于進行切割、打結(jié)等精細操作，因此在復雜的腹腔鏡肝切除術(shù)中仍有一定優(yōu)勢，其臨床價值有待進一步探討?！ ?其他微創(chuàng)治療方法近年來，肝癌微創(chuàng)治療方法發(fā)展迅速［5～1
7、0］，并逐步形成新的特色學科。在臨床上，這些微創(chuàng)方法已取代或正在取代過去傳統(tǒng)的手術(shù)治療?！ ?.1放射介入治療 主要包括經(jīng)肝動脈栓塞術(shù)(TAE)或化療栓塞術(shù)(TACE)、肝動脈栓塞療法(TAE/TACE)，目前已成為治療不能切除的巨大、多發(fā)性肝癌的首選方法，對于腫瘤巨大或多發(fā)不能行手術(shù)切除者，只要肝功能良好，都可以行TACE，門靜脈分支癌栓也不是絕對禁忌證。TACE目前多采用Seldinger法，經(jīng)股動脈插管，先作肝動脈造影，注入化療藥物(氟
