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1、小肝癌微創(chuàng)外科治療研究進展論文【關(guān)鍵詞】肝腫瘤；肝切除術(shù)；外科手術(shù)，微創(chuàng)性自1987年3月法國醫(yī)師Mouret［1］首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)成功實施以來，隨著醫(yī)療技術(shù)的進步和設備的改進，微創(chuàng)外科得到蓬勃發(fā)展，近年來一些外科醫(yī)生開始探索微創(chuàng)手術(shù)治療小肝癌并取得了一定的成果。由于微創(chuàng)治療創(chuàng)傷小，并發(fā)癥低，病人痛苦少，恢復快.freelol/L；③15min血內(nèi)吲哚氰綠滯留率(ICGR-15)40%；④凝血酶原時間不超過正常的60%［2］。常用的斷肝方法有：①刮吸斷肝法［3］：術(shù)中通過專用手術(shù)器械解剖出肝內(nèi)的管道結(jié)構(gòu)，可根據(jù)管道的粗細不同予電凝或鉗夾處理。同步吸引可以及時吸除肝組織
2、碎屑、積血、積液及電灼產(chǎn)生的煙霧，保證手術(shù)野的清晰。②微波凝固(micro，待擬定切線全部固化后再用電凝鉤分離肝臟組織。這種切肝方法費時，手術(shù)時間長，而且凝固的肝組織較厚，術(shù)后遺留的壞死組織過多，有引起繼發(fā)感染的可能。此外，微波天線插入肝組織較為盲目，有刺傷深部大血管引起大出血的可能，如果穿透肝組織還可能損傷周圍臟器。③內(nèi)鏡式胃腸離斷釘合器(Endo-GIA)斷肝法:在離斷肝組織的同時可閉合其中的管道結(jié)構(gòu)，尤其是離斷大血管時，此法安全可靠。但每次離斷肝臟組織厚度不能超過1.5cm，每次切肝長度為3cm，完成肝切除所需的鉗夾次數(shù)較多，且鉗夾一次的費用過高，價格昂貴，難以推廣應用。此
3、外，遇有肝內(nèi)較大血管時一定要確定Endo-GIA的金屬底板前緣超過血管時方可切斷，否則會引起大出血；插入釘合器斷肝時，有誤傷深部大血管，引起大出血的潛在風險。④氬氣凝血器(argon-beamcoagulator)斷肝法：利用氬激光的高能光束在肝切面表層形成3mm厚的焦痂而達到止血目的，止血效果佳，但無解剖分離肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)的功能，且價格昂貴難以推廣應用。⑤超聲刀(ultrasonicscalpel)切肝法：利用高頻超聲振蕩使肝組織崩裂破碎而將較致密的結(jié)締組織如血管、膽管等保留下來，并同步進行沖洗和吸引，使肝內(nèi)管道暴露出來，然后用電凝、欽夾夾閉或Endo-GIA離斷。這種方法切斷肝
4、硬化肝臟時速度十分緩慢，且價格昂貴。⑥高壓水刀(或70μm)時產(chǎn)生的強大沖擊力來粉碎、分離肝組織，可保留細小管道，便于分別處理。同超聲刀一樣，對硬化的肝組織分離困難，并且高壓水噴產(chǎn)生的碎屑會影響視野。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)治療肝癌具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復快且患者免疫系統(tǒng)受打擊較輕等優(yōu)點，有利于患者早期進行化療等腫瘤的綜合治療，但其遠期療效由于缺乏大宗病例的研究還存在較多爭議，主要集中在術(shù)后生存時間、腫瘤的復發(fā)轉(zhuǎn)移上。有研究表明［4］，腹腔鏡肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)近期療效要優(yōu)于開腹切除術(shù)，但遠期療效有待進一步研究。1.2手助腹腔鏡肝切除術(shù)(hand-assistedlaparosc
5、opicliverresection,HALLR)HALLR采用腹腔鏡器械在handport手助裝置的輔助下完成肝切除，兼有傳統(tǒng)開腹手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點，具有能用手暴露、觸摸、牽拉、分離，容易控制出血，易于取出肝標本等優(yōu)勢。手術(shù)創(chuàng)傷相對腹腔鏡肝切除術(shù)大，總體優(yōu)勢并不明顯，但由于手能進入腹腔便于進行切割、打結(jié)等精細操作，因此在復雜的腹腔鏡肝切除術(shù)中仍有一定優(yōu)勢，其臨床價值有待進一步探討。2其他微創(chuàng)治療方法近年來，肝癌微創(chuàng)治療方法發(fā)展迅速［5～10］，并逐步形成新的特色學科。在臨床上，這些微創(chuàng)方法已取代或正在取代過去傳統(tǒng)的手術(shù)治療。2.1放射介入治療主要包括經(jīng)肝動脈栓塞術(shù)(TAE)
6、或化療栓塞術(shù)(TACE)、肝動脈栓塞療法(TAE/TACE)，目前已成為治療不能切除的巨大、多發(fā)性肝癌的首選方法，對于腫瘤巨大或多發(fā)不能行手術(shù)切除者，只要肝功能良好，都可以行TACE，門靜脈分支癌栓也不是絕對禁忌證。TACE目前多采用Seldinger法，經(jīng)股動脈插管，先作肝動脈造影，注入化療藥物(氟尿嘧啶、順氯胺鉑、絲裂霉素等)，同時進行肝動脈栓塞治療。常用栓塞材料包括:超液化碘油、明膠海綿、含藥微球、微囊、不銹鋼圈等。一個療程3～4次，每次間隔8～12周左右。因為肝癌的血供主要通過肝動脈，TACE可導致腫瘤壞死［11］。隨著放射影像技術(shù)和器械的改進，目前TACE可超選至肝葉、
7、肝段動脈，對患者的創(chuàng)傷較以往進行肝固有動脈的栓塞要小得多；TACE也可以有效控制肝癌破裂出血，對于某些小肝癌破裂出血的急癥是治療的首選方法。對大肝癌患者，部分病人在TACE后可獲得二期切除的機會。TACE用來治療肝癌切除術(shù)后的復發(fā)也取得了一定的療效，一般TAE/TACE治療的5年生存率在5%～15%之間。也有報道1年生存率為72%～88%，3年生存率達38%～48%［12］，但術(shù)前或術(shù)后應用TACE預防肝癌術(shù)后的轉(zhuǎn)移復發(fā)作用尚有待進一步證實。2.2PEI主要通過B超引導下經(jīng)皮將無
