知情同意書匯編(眼科)

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1、第十七章眼科1、（早產(chǎn)兒）視網(wǎng)膜脫離復位術知情同意書右江民族醫(yī)學院附屬醫(yī)院（早產(chǎn)兒）視網(wǎng)膜脫離復位術知情同意書患兒姓名性別年齡病歷號胎齡出生體重矯正胎齡吸氧時間疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我的患兒眼患有視網(wǎng)膜脫離，需要在麻醉下進行手術。早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜脫離是由于視網(wǎng)膜纖維增殖膜牽引視網(wǎng)膜而致使視網(wǎng)膜脫離即視網(wǎng)膜的神經(jīng)上皮與色素上皮的分離，局限性視網(wǎng)膜脫離視功能的恢復預后要優(yōu)于視網(wǎng)膜全脫離。如果不治療，將引起瞳孔閉鎖、繼發(fā)性青光眼、眼球萎縮、失明或鞏膜葡萄腫。視網(wǎng)膜脫離復位術的目的就是除去視網(wǎng)膜纖維增殖膜或減緩纖維膜對視網(wǎng)膜的牽引，阻止視網(wǎng)膜繼續(xù)脫離

2、。術后視力恢復的情況取決于脫離的部位、范圍、時間的長短等因素，周邊部脫離經(jīng)治療后預后較好，黃斑區(qū)受累者，即使手術治療復位，視功能也難恢復至理想程度。視網(wǎng)膜全脫離的患兒術后即使有部分復位，仍有無視力的可能。具體的手術技巧根據(jù)不同病人的情況有所不同，你的醫(yī)生將會和你討論具體的內(nèi)容。手術潛在風險和對策以下是視網(wǎng)膜復位手術可能發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，如果你有特殊的問題請與你的醫(yī)生討論。1.我作為患兒監(jiān)護人或家長理解任何手術麻醉都存在風險。（詳見麻醉知情同意書）2.我作為患兒監(jiān)護人或家長理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮

3、疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我作為患兒監(jiān)護人或家長理解此手術可能發(fā)生的風險及醫(yī)生的對策：4.盡管大部分早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的視網(wǎng)膜脫離是可以通過手術改善的，但仍有一定比例患兒的視網(wǎng)膜脫離無法修復（約50％），眼球最終走向萎縮。5.有些患兒可能需要多次手術治療。6.手術最終達到的效果最長可能需要十幾年的時間才能得出結論。術后可能需要戴鏡矯正屈光不正及弱視才可能達到最佳視力。術后視力恢復的情況取決于脫離的部位、范圍、時間的長短、是否存在萎縮變性等因素。手術前無法肯定地預測哪些患兒視力恢復得好，哪些恢復得不好。有些患者存在潛在的此次手術不可治療的

4、疾?。ɡ缜喙庋?，腦部發(fā)育不良等），此次手術并不能阻止這部分患兒致盲。7.54患兒可能有較小的幾率發(fā)生晶體混濁（白內(nèi)障）、眼內(nèi)壓增高（青光眼）、感染或者眼內(nèi)出血。這些情況都需要后續(xù)治療，任何以上情況都有可能最終致盲。1.患兒可能有較小的幾率發(fā)生眼肌損傷，導致術后眼球運動障礙。2.手術中采用的鞏膜外加壓物在術后可能出現(xiàn)位置不當、外露、排斥、感染等問題，嚴重時可能出現(xiàn)鞏膜溶解甚至穿孔，必要時需要調整加壓物位置或者取出加壓物。3.手術后可能造成屈光狀態(tài)的變化，包括近視度數(shù)加深或散光等變化。4.極少數(shù)情況下會出現(xiàn)眼前節(jié)缺血綜合征。特殊風險或主要高危因素我作為患兒

5、監(jiān)護人或家長理解根據(jù)患兒的病情，患兒可能出現(xiàn)以下并發(fā)癥或風險：一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施?；純罕O(jiān)護人或家長知情選擇l我作為患兒監(jiān)護人或家長醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次手術的相關問題。l我作為患兒監(jiān)護人或家長同意在術中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的手術方式做出調整。l我作為患兒監(jiān)護人或家長理解我的手術需要多位醫(yī)生共同進行。l我作為患兒監(jiān)護人或家長并未得到手術百分之百成功的許諾。l我作為患兒監(jiān)護人或家長授權醫(yī)師對操作切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括

6、病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等?；純罕O(jiān)護人或家長簽名與患兒關系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患兒監(jiān)護人或家長將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了關于患兒此次手術的相關問題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日542、白內(nèi)障人工晶體手術知情同意書右江民族醫(yī)學院附屬醫(yī)院白內(nèi)障人工晶狀體手術知情同意書患兒姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我的眼患有白內(nèi)障/晶狀體脫位/晶狀體缺如，需要在麻醉下進行手術。眼球是一個直徑約23.5mm的球體，主要包括光學系統(tǒng)和視覺神經(jīng)系統(tǒng)。光學系統(tǒng)由角膜、晶狀體和玻璃體組

7、成，這些結構發(fā)生病變時會導致屈光介質混濁從而影響視力；視覺神經(jīng)系統(tǒng)是指視網(wǎng)膜中光感受器接受光學刺激后經(jīng)過復雜的傳導過程到視神經(jīng)出眼球，再經(jīng)視交叉、視束、視放射到位于大腦枕葉的視中樞，由視中樞對光學信號進行處理從而形成視覺。白內(nèi)障即為晶狀體混濁。晶狀體位于人眼的眼球內(nèi)，其作用如同照相機的鏡頭，能將外界光線聚焦在視網(wǎng)膜上。臨床上，白內(nèi)障分為很多類型，包括老年性、外傷性、先天性、代謝性白內(nèi)障等。最常見的類型是老年性白內(nèi)障，也稱年齡相關性白內(nèi)障，是世界范圍內(nèi)最主要的致盲性眼病。其原因相當復雜，發(fā)病機制還不明確，根據(jù)目前的研究結果，證實與年齡、性別、種族、環(huán)境、糖

8、尿病、遺傳、藥物、營養(yǎng)、吸煙、高血壓、腎病等有關。白內(nèi)障發(fā)展到一定程度，不僅會明