知情同意書匯編(眼科).doc

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1、第十七章眼科1、（早產(chǎn)兒）視網(wǎng)膜脫離復(fù)位術(shù)知情同意書右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院（早產(chǎn)兒）視網(wǎng)膜脫離復(fù)位術(shù)知情同意書患兒姓名性別年齡病歷號胎齡出生體重矯正胎齡吸氧時間疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我的患兒眼患有視網(wǎng)膜脫離，需要在麻醉下進行手術(shù)。早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜脫離是由于視網(wǎng)膜纖維增殖膜牽引視網(wǎng)膜而致使視網(wǎng)膜脫離即視網(wǎng)膜的神經(jīng)上皮與色素上皮的分離，局限性視網(wǎng)膜脫離視功能的恢復(fù)預(yù)后要優(yōu)于視網(wǎng)膜全脫離。如果不治療，將引起瞳孔閉鎖、繼發(fā)性青光眼、眼球萎縮、失明或鞏膜葡萄腫。視網(wǎng)膜脫離復(fù)位術(shù)的目的就是除去視網(wǎng)膜纖維增殖膜或

2、減緩纖維膜對視網(wǎng)膜的牽引，阻止視網(wǎng)膜繼續(xù)脫離。術(shù)后視力恢復(fù)的情況取決于脫離的部位、范圍、時間的長短等因素，周邊部脫離經(jīng)治療后預(yù)后較好，黃斑區(qū)受累者，即使手術(shù)治療復(fù)位，視功能也難恢復(fù)至理想程度。視網(wǎng)膜全脫離的患兒術(shù)后即使有部分復(fù)位，仍有無視力的可能。具體的手術(shù)技巧根據(jù)不同病人的情況有所不同，你的醫(yī)生將會和你討論具體的內(nèi)容。手術(shù)潛在風(fēng)險和對策以下是視網(wǎng)膜復(fù)位手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，如果你有特殊的問題請與你的醫(yī)生討論。1.我作為患兒監(jiān)護人或家長理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險。（詳見麻醉知

3、情同意書）2.我作為患兒監(jiān)護人或家長理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我作為患兒監(jiān)護人或家長理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險及醫(yī)生的對策：4.盡管大部分早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的視網(wǎng)膜脫離是可以通過手術(shù)改善的，但仍有一定比例患兒的視網(wǎng)膜脫離無法修復(fù)（約50％），眼球最終走向萎縮。5.有些患兒可能需要多次手術(shù)治療。6.手術(shù)最終達到的效果最長可能需要十幾年的時間才能得出結(jié)論。術(shù)后可能需要戴鏡矯正屈光不正及弱視才可能達到最佳視力。術(shù)后視力恢復(fù)的情況取決于脫離的部位、范圍

4、、時間的長短、是否存在萎縮變性等因素。手術(shù)前無法肯定地預(yù)測哪些患兒視力恢復(fù)得好，哪些恢復(fù)得不好。有些患者存在潛在的此次手術(shù)不可治療的疾?。ɡ缜喙庋?，腦部發(fā)育不良等），此次手術(shù)并不能阻止這部分患兒致盲。7.患兒可能有較小的幾率發(fā)生晶體混濁（白內(nèi)障）、眼內(nèi)壓增高（青光眼）、感染或者眼內(nèi)出血。這些情況都需要后續(xù)治療，任何以上情況都有可能最終致盲。1.患兒可能有較小的幾率發(fā)生眼肌損傷，導(dǎo)致術(shù)后眼球運動障礙。2.手術(shù)中采用的鞏膜外加壓物在術(shù)后可能出現(xiàn)位置不當(dāng)、外露、排斥、感染等問題，嚴重時可能出現(xiàn)鞏膜溶解甚至穿孔，必要

5、時需要調(diào)整加壓物位置或者取出加壓物。3.手術(shù)后可能造成屈光狀態(tài)的變化，包括近視度數(shù)加深或散光等變化。4.極少數(shù)情況下會出現(xiàn)眼前節(jié)缺血綜合征。特殊風(fēng)險或主要高危因素我作為患兒監(jiān)護人或家長理解根據(jù)患兒的病情，患兒可能出現(xiàn)以下并發(fā)癥或風(fēng)險：一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施?；純罕O(jiān)護人或家長知情選擇l我作為患兒監(jiān)護人或家長醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。l我作為患兒監(jiān)護人或家長同意在術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對

6、預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。l我作為患兒監(jiān)護人或家長理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進行。l我作為患兒監(jiān)護人或家長并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。l我作為患兒監(jiān)護人或家長授權(quán)醫(yī)師對操作切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學(xué)檢查、細胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；純罕O(jiān)護人或家長簽名與患兒關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患兒監(jiān)護人或家長將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了關(guān)于患兒此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日2、白內(nèi)障人工晶體手術(shù)知情同意書右江民族醫(yī)

7、學(xué)院附屬醫(yī)院白內(nèi)障人工晶狀體手術(shù)知情同意書患兒姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我的眼患有白內(nèi)障/晶狀體脫位/晶狀體缺如，需要在麻醉下進行手術(shù)。眼球是一個直徑約23.5mm的球體，主要包括光學(xué)系統(tǒng)和視覺神經(jīng)系統(tǒng)。光學(xué)系統(tǒng)由角膜、晶狀體和玻璃體組成，這些結(jié)構(gòu)發(fā)生病變時會導(dǎo)致屈光介質(zhì)混濁從而影響視力；視覺神經(jīng)系統(tǒng)是指視網(wǎng)膜中光感受器接受光學(xué)刺激后經(jīng)過復(fù)雜的傳導(dǎo)過程到視神經(jīng)出眼球，再經(jīng)視交叉、視束、視放射到位于大腦枕葉的視中樞，由視中樞對光學(xué)信號進行處理從而形成視覺。白內(nèi)障即為晶狀體混濁。晶狀體位于人眼的

8、眼球內(nèi)，其作用如同照相機的鏡頭，能將外界光線聚焦在視網(wǎng)膜上。臨床上，白內(nèi)障分為很多類型，包括老年性、外傷性、先天性、代謝性白內(nèi)障等。最常見的類型是老年性白內(nèi)障，也稱年齡相關(guān)性白內(nèi)障，是世界范圍內(nèi)最主要的致盲性眼病。其原因相當(dāng)復(fù)雜，發(fā)病機制還不明確，根據(jù)目前的研究結(jié)果，證實與年齡、性別、種族、環(huán)境、糖尿病、遺傳、藥物、營養(yǎng)、吸煙、高血壓、腎病等有關(guān)。白內(nèi)障發(fā)展到一定程度，不僅會明顯影響視