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1、妊娠期外陰陰道念珠菌病林偉娟????念珠菌是革蘭陽性單細胞真菌，能以孢子形式定植于陰道內(nèi)，不引起癥狀，此時稱為念珠菌定植狀態(tài)。當機體抵抗力下降，陰道內(nèi)環(huán)境改變時念珠菌優(yōu)勢繁殖、毒力增強，隨后出現(xiàn)臨床癥狀。能引起人和動物感染的念珠菌有多種，最常見的是白色念珠菌(candidiasalbicans,CA)感染，妊娠期也不例外，其次是光滑念珠菌感染。???一、妊娠期易感因素????1.雌激素水平上升????Fidel、Steel等[1]在去勢后的小鼠身上注射外源性雌激素，隨后在其陰道內(nèi)注入白色念珠菌的穩(wěn)態(tài)孢子，動態(tài)觀
2、察小鼠陰道灌洗液的念珠菌載量，發(fā)現(xiàn)小鼠雌激素化2d后出現(xiàn)高水平的念珠菌載量，且隨雌激素水平下降，載量隨之下降。Bene[2]對612名婦女進行VVC調(diào)查時發(fā)現(xiàn)口服避孕藥、妊娠及絕經(jīng)后使用激素替代治療的婦女VVC感染率明顯高于對照組，調(diào)查中絕經(jīng)后無激素替代治療的婦女VVC感染率最低。因此雌激素水平上升是VVC感染的易感因素。妊娠期雌激素大量產(chǎn)生，從而增加念珠菌的感染機會。????2.細胞免疫功能下降????妊娠期母體細胞免疫功能下降可保證母體不對帶異體抗原的胚胎發(fā)生排斥。張建平等[3]分析92名健康孕婦外周血，結
3、果顯示T淋巴細胞和殺傷細胞較正常人明顯下降，而正常T淋巴細胞可抑制念珠菌繁殖。因而孕期發(fā)生VVC感染的機會增加。????3.陰道內(nèi)環(huán)境改變????妊娠期陰道上皮內(nèi)糖原增加，pH值下降，成為適合念珠菌繁殖的環(huán)境。另外，妊娠期陰道黏膜充血、水腫和通透性增加，陰道黏膜較孕前容易損傷而導致感染。盡管許多研究提示糖尿病患者易合并VVC，但目前國、內(nèi)外文獻中有關妊娠期血糖異常與VVC關系的相關報道較少。Donders[4]曾對62名復發(fā)性VVC病人進行糖耐量試驗，發(fā)現(xiàn)這些病人雖未達到糖尿病診斷標準，但空腹、餐后0.5h及1
4、h的血糖皆比無念珠菌感染的對照組高，糖化血紅蛋白也升高。Kekekci[5]對64名妊娠VVC的孕婦進行糖耐量試驗，結果與59名非VVC的孕婦比較，空腹、餐后0.5h及1h的血糖均較高，但無統(tǒng)計學意義，糖耐量異常的發(fā)生率也無明顯升高。目前的研究資料不足以說明妊娠期血糖異常對VVC有影響。????二、臨床表現(xiàn)與實驗室檢查????外陰瘙癢伴陰道分泌物增多仍是妊娠期VVC最常見的臨床表現(xiàn)，其次是外陰燒灼感、性交痛、排尿困難，甚至出現(xiàn)陰道疼痛及刺激感。典型分泌物呈乳酪液樣，檢查外陰濕潤，常有抓痕，小陰唇多有水腫、紅斑，
5、陰道充血明顯，常附著白色膜狀物，黏膜紅腫，急性期能見到糜爛面或淺表潰瘍。????單純靠孕婦的自覺癥狀和體征只能做出初步診斷，妊娠期VVC應進行病原學的檢查確診。常用的方法如下：(1)懸滴法：玻片上加一滴10%KOH，取陰道分泌物混勻，顯微鏡檢查可見成群孢子假菌絲，陽性率為70%～80%；(2)革蘭染色法或PAS(pweioeicacid-Schiff)染色：涂片染色后進行鏡檢，菌絲陽性率為80%；(3)培養(yǎng)法：鏡檢的陽性率與念珠菌的數(shù)量有關，而且部分非白色念珠菌無假菌絲只有發(fā)芽，一般實驗室檢查不能確診，甚至是陰
6、性，因此對臨床高度懷疑而鏡檢陰性或治療后癥狀無改善者應行培養(yǎng)及藥敏實驗。Bene[2]報道在有癥狀而涂片陰性的病例中31%培養(yǎng)陽性，無癥狀病例中14.8%培養(yǎng)陽性。國外有學者報道2例胚胎移植術后光滑念珠菌引起母胎深部感染的病例，由于未使用正確檢驗方法延誤診斷，而未能及時進行抗真菌治療使感染擴散[6]。因此，正確的檢驗方法是治療的關鍵。????三、VVC對妊娠的影響????1.流產(chǎn)和早產(chǎn)????1968年國外首次報道因念珠菌感染導致流產(chǎn)，Barth、Horn、Segal等[7～9]于1999～2001年分別報道了
7、由于念珠菌感染導致胚胎停止發(fā)育而流產(chǎn)者共57例。其中17例是帶環(huán)妊娠，帶環(huán)妊娠病例的孕周相對較小且73%的胎兒發(fā)生多個器官感染。故認為宮內(nèi)節(jié)育環(huán)改變了子宮內(nèi)環(huán)境，使陰道內(nèi)念珠菌容易寄生于宮腔導致感染。1995年Paul等[10]對2929例妊娠合并陰道感染的孕24～28周的孕婦進行前瞻性研究，結果顯示妊娠期VVC的發(fā)病率為21.1%，雖是僅次于細菌性陰道病(發(fā)病率為23.4%)的孕期陰道感染，但妊娠28周以前感染念珠菌與早產(chǎn)無明顯關聯(lián)(OR0.55，CI0.28～1.06，P>0.01)。1998年Mary[1
8、1]調(diào)查結果同樣認為念珠菌與早產(chǎn)無相關性(P>0.05)。????2.宮內(nèi)感染????Friebe-Hoffmann[12]報道盡管孕期宮頸陰道念珠菌感染率為20%～25%，其上行性感染的發(fā)生率僅為0.8%，總體而言仍是少見。念珠菌進入胎兒及附屬物有以下3種途徑：(1)念珠菌直接從陰道上行經(jīng)胎膜破口進入羊水中；(2)念珠菌可通過小的亞臨床胎膜破口進入宮腔，此后破口自然愈合，臨床不能診斷
