妊娠期外陰陰道念珠菌病

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1、妊娠期外陰陰道念珠菌病林偉娟????念珠菌是革蘭陽(yáng)性單細(xì)胞真菌，能以孢子形式定植于陰道內(nèi)，不引起癥狀，此時(shí)稱為念珠菌定植狀態(tài)。當(dāng)機(jī)體抵抗力下降，陰道內(nèi)環(huán)境改變時(shí)念珠菌優(yōu)勢(shì)繁殖、毒力增強(qiáng)，隨后出現(xiàn)臨床癥狀。能引起人和動(dòng)物感染的念珠菌有多種，最常見(jiàn)的是白色念珠菌(candidiasalbicans,CA)感染，妊娠期也不例外，其次是光滑念珠菌感染。???一、妊娠期易感因素????1.雌激素水平上升????Fidel、Steel等[1]在去勢(shì)后的小鼠身上注射外源性雌激素，隨后在其陰道內(nèi)注入白色念珠菌的穩(wěn)態(tài)孢子，動(dòng)態(tài)觀察小鼠陰道灌洗

2、液的念珠菌載量，發(fā)現(xiàn)小鼠雌激素化2d后出現(xiàn)高水平的念珠菌載量，且隨雌激素水平下降，載量隨之下降。Bene[2]對(duì)612名婦女進(jìn)行VVC調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn)口服避孕藥、妊娠及絕經(jīng)后使用激素替代治療的婦女VVC感染率明顯高于對(duì)照組，調(diào)查中絕經(jīng)后無(wú)激素替代治療的婦女VVC感染率最低。因此雌激素水平上升是VVC感染的易感因素。妊娠期雌激素大量產(chǎn)生，從而增加念珠菌的感染機(jī)會(huì)。????2.細(xì)胞免疫功能下降????妊娠期母體細(xì)胞免疫功能下降可保證母體不對(duì)帶異體抗原的胚胎發(fā)生排斥。張建平等[3]分析92名健康孕婦外周血，結(jié)果顯示T淋巴細(xì)胞和殺傷細(xì)胞較

3、正常人明顯下降，而正常T淋巴細(xì)胞可抑制念珠菌繁殖。因而孕期發(fā)生VVC感染的機(jī)會(huì)增加。????3.陰道內(nèi)環(huán)境改變????妊娠期陰道上皮內(nèi)糖原增加，pH值下降，成為適合念珠菌繁殖的環(huán)境。另外，妊娠期陰道黏膜充血、水腫和通透性增加，陰道黏膜較孕前容易損傷而導(dǎo)致感染。盡管許多研究提示糖尿病患者易合并VVC，但目前國(guó)、內(nèi)外文獻(xiàn)中有關(guān)妊娠期血糖異常與VVC關(guān)系的相關(guān)報(bào)道較少。Donders[4]曾對(duì)62名復(fù)發(fā)性VVC病人進(jìn)行糖耐量試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)這些病人雖未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，但空腹、餐后0.5h及1h的血糖皆比無(wú)念珠菌感染的對(duì)照組高，糖化血

4、紅蛋白也升高。Kekekci[5]對(duì)64名妊娠VVC的孕婦進(jìn)行糖耐量試驗(yàn)，結(jié)果與59名非VVC的孕婦比較，空腹、餐后0.5h及1h的血糖均較高，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，糖耐量異常的發(fā)生率也無(wú)明顯升高。目前的研究資料不足以說(shuō)明妊娠期血糖異常對(duì)VVC有影響。????二、臨床表現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)室檢查????外陰瘙癢伴陰道分泌物增多仍是妊娠期VVC最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，其次是外陰燒灼感、性交痛、排尿困難，甚至出現(xiàn)陰道疼痛及刺激感。典型分泌物呈乳酪液樣，檢查外陰濕潤(rùn)，常有抓痕，小陰唇多有水腫、紅斑，陰道充血明顯，常附著白色膜狀物，黏膜紅腫，急性期能見(jiàn)到糜

5、爛面或淺表潰瘍。????單純靠孕婦的自覺(jué)癥狀和體征只能做出初步診斷，妊娠期VVC應(yīng)進(jìn)行病原學(xué)的檢查確診。常用的方法如下：(1)懸滴法：玻片上加一滴10%KOH，取陰道分泌物混勻，顯微鏡檢查可見(jiàn)成群孢子假菌絲，陽(yáng)性率為70%～80%；(2)革蘭染色法或PAS(pweioeicacid-Schiff)染色：涂片染色后進(jìn)行鏡檢，菌絲陽(yáng)性率為80%；(3)培養(yǎng)法：鏡檢的陽(yáng)性率與念珠菌的數(shù)量有關(guān)，而且部分非白色念珠菌無(wú)假菌絲只有發(fā)芽，一般實(shí)驗(yàn)室檢查不能確診，甚至是陰性，因此對(duì)臨床高度懷疑而鏡檢陰性或治療后癥狀無(wú)改善者應(yīng)行培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)

6、。Bene[2]報(bào)道在有癥狀而涂片陰性的病例中31%培養(yǎng)陽(yáng)性，無(wú)癥狀病例中14.8%培養(yǎng)陽(yáng)性。國(guó)外有學(xué)者報(bào)道2例胚胎移植術(shù)后光滑念珠菌引起母胎深部感染的病例，由于未使用正確檢驗(yàn)方法延誤診斷，而未能及時(shí)進(jìn)行抗真菌治療使感染擴(kuò)散[6]。因此，正確的檢驗(yàn)方法是治療的關(guān)鍵。????三、VVC對(duì)妊娠的影響????1.流產(chǎn)和早產(chǎn)????1968年國(guó)外首次報(bào)道因念珠菌感染導(dǎo)致流產(chǎn)，Barth、Horn、Segal等[7～9]于1999～2001年分別報(bào)道了由于念珠菌感染導(dǎo)致胚胎停止發(fā)育而流產(chǎn)者共57例。其中17例是帶環(huán)妊娠，帶環(huán)妊娠病例的

7、孕周相對(duì)較小且73%的胎兒發(fā)生多個(gè)器官感染。故認(rèn)為宮內(nèi)節(jié)育環(huán)改變了子宮內(nèi)環(huán)境，使陰道內(nèi)念珠菌容易寄生于宮腔導(dǎo)致感染。1995年P(guān)aul等[10]對(duì)2929例妊娠合并陰道感染的孕24～28周的孕婦進(jìn)行前瞻性研究，結(jié)果顯示妊娠期VVC的發(fā)病率為21.1%，雖是僅次于細(xì)菌性陰道病(發(fā)病率為23.4%)的孕期陰道感染，但妊娠28周以前感染念珠菌與早產(chǎn)無(wú)明顯關(guān)聯(lián)(OR0.55，CI0.28～1.06，P>0.01)。1998年Mary[11]調(diào)查結(jié)果同樣認(rèn)為念珠菌與早產(chǎn)無(wú)相關(guān)性(P>0.05)。????2.宮內(nèi)感染????Friebe

8、-Hoffmann[12]報(bào)道盡管孕期宮頸陰道念珠菌感染率為20%～25%，其上行性感染的發(fā)生率僅為0.8%，總體而言仍是少見(jiàn)。念珠菌進(jìn)入胎兒及附屬物有以下3種途徑：(1)念珠菌直接從陰道上行經(jīng)胎膜破口進(jìn)入羊水中；(2)念珠菌可通過(guò)小的亞臨床胎膜破口進(jìn)入宮腔，此后破口自然愈合，臨床不能診斷