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1、內(nèi)鏡下連續(xù)套扎治療食管靜脈曲張破裂出血臨床療效觀察【摘要】目的探討內(nèi)鏡下連續(xù)套扎治療肝硬化食管靜脈曲張的臨床療效。方法對(duì)57例肝硬化食管靜脈曲張破裂出血的患者行內(nèi)鏡下套扎治療，并觀察療效、并發(fā)癥和早期再出血率。結(jié)果食管靜脈曲張破裂出血患者的急診止血率為100%，并發(fā)癥為2．3%，早期再出血率為4．88%。結(jié)論內(nèi)鏡下連續(xù)套扎治療是食管靜脈曲張破裂出血止血的一種有效方法。?【關(guān)鍵詞】肝硬化；食道靜脈曲張破裂出血；內(nèi)鏡下套扎食管靜脈曲張破裂出血是肝硬化的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)病急，死亡率和再出血率高，嚴(yán)重危害患者的生命。河南省焦作市第二人民醫(yī)院自2002-200
2、7年采用內(nèi)鏡下套扎治療57例肝硬化合并食管靜脈曲張破裂出血的患者，取得較好效果，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)如下。?1材料與方法?1．1一般資料本組患者57例，其中男42例，女15例，年齡33~67歲，平均42．6歲；其中嘔血28例，便血11例，嘔血+便血18例；乙肝肝硬化45例，丙肝肝硬化7例，酒精性肝硬化5例；肝功能按Child-Pugh分級(jí)A級(jí)241例，B級(jí)30例，C級(jí)3例。內(nèi)鏡診斷標(biāo)準(zhǔn)按中華消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)2004年2月修訂的食管靜脈曲張內(nèi)鏡下分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)[1]，食管靜脈曲張輕度0例，中度12例，重度45例，其中紅色征陽(yáng)性38例。?1．2器械與設(shè)備采用Pent
3、axEG290P電子內(nèi)鏡以及美國(guó)Wilson-Cook公司的六連發(fā)套扎器。?1．3方法所有患者治療前禁食8h(急診治療患者除外)，術(shù)前給予輸血、補(bǔ)液維持循環(huán)血容量，部分患者行全程心電監(jiān)護(hù)。套扎治療前先行常規(guī)內(nèi)鏡檢查，觀察食管靜脈曲張程度、范圍及紅色征或出血情況，然后退鏡安裝套扎器，再次進(jìn)鏡，將帶套扎器的內(nèi)鏡送達(dá)胃食管交界處，自食管齒狀線上方開始，自下而上對(duì)食管曲張靜脈充分吸引，待所吸靜脈占滿視野后，立即旋鈕套扎。每條曲張靜脈的相鄰套扎點(diǎn)距離2~3cm，呈螺旋形套扎，直至所有曲張靜脈套扎后無(wú)活動(dòng)性出血為止，然后退鏡。急性出血期套扎治療，可用鏡身壓迫止
4、血及去甲腎上腺素鹽水沖洗以清潔視野。在不能確定出血點(diǎn)時(shí)，則采用螺旋形套扎法，選擇出血暫時(shí)控制的血管進(jìn)行套扎，套扎后用冰鹽水沖洗，確定無(wú)活動(dòng)性出血后退鏡。術(shù)后常規(guī)禁食24h，以后流質(zhì)、半流質(zhì)飲食2周，并常規(guī)應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑。?1．4療效判斷[1]?1．4．1急診止血成功活動(dòng)性出血經(jīng)套扎治療后靜脈2涌血或滲血停止，且套扎后72h內(nèi)無(wú)活動(dòng)性出血。有效：活動(dòng)性出血經(jīng)套扎治療后，2周內(nèi)無(wú)再出血；非活動(dòng)性出血者經(jīng)套扎治療，2周后食管靜脈曲張程度較套扎前降低1級(jí)或1級(jí)以上；無(wú)效：套扎治療2周后食管靜脈曲張無(wú)變化或再出血。?1．4．2近期再出血套扎治療出血停止2周
5、內(nèi)再次嘔血、黑便，經(jīng)內(nèi)鏡證實(shí)為食管靜脈曲張破裂出血。?2結(jié)果?57例患者套扎1次32例，套扎2次23例，套扎3次2例。16例急診套扎治療者，在治療過(guò)程中均見套扎后涌血或滲血停止，急診止血成功率達(dá)100%，有1例于術(shù)后8d發(fā)生橡皮圈套扎不牢脫落大出血，經(jīng)內(nèi)科藥物和行第2次套扎治療，出血停止，故有效率為93．75%。41例擇期套扎者治療患者，治療2周內(nèi)有2例患者發(fā)生再出血，經(jīng)行第2次套扎治療而出血停止，故早期再出血率為4．88%。所有患者治療2~4周后復(fù)查胃鏡，食管靜脈曲張均有明顯減輕，其中從F3降低至F216例，從F3降低至F136例，食管靜脈曲張完
6、全消失5例。大多數(shù)患者經(jīng)內(nèi)鏡序貫治療，靜脈曲張均有不同程度減輕，紅色征也明顯減少。部分患者在套扎治療后24~48h內(nèi)有胸骨后不適或隱痛，多持續(xù)2~3d而緩解，未見其他不良反應(yīng)。?3討論?3食管靜脈曲張破裂出血是肝硬化的嚴(yán)重并發(fā)癥，死亡率高達(dá)30%~40%，復(fù)發(fā)出血的死亡率高達(dá)60%以上[2]。目前內(nèi)鏡下套扎治療破裂出血已達(dá)成共識(shí)，它操作簡(jiǎn)單，并發(fā)癥少，近期安全有效，止血率和再出血率均優(yōu)于硬化劑治療[3]。本組資料中應(yīng)用連環(huán)套扎器治療57例肝硬化并食管靜脈曲張破裂出血患者，其中16例急診止血患者，急診止血率達(dá)100%，與文獻(xiàn)報(bào)道的96%相近；41例擇
7、期套扎者，2周內(nèi)有2例患者發(fā)生再出血，有效率達(dá)95．12%，所有患者的食管曲張靜脈在2~4周后復(fù)查胃鏡，程度均有明顯的減輕。本組病例的術(shù)后不良反應(yīng)僅為胸骨后不適、疼痛，無(wú)需特殊處理或抑酸劑治療即可。通過(guò)對(duì)本組病例的治療，我們的體會(huì)是：①術(shù)前必須建立靜脈通道，給予生長(zhǎng)抑素靜脈滴注，備好三腔兩囊管，做好搶救準(zhǔn)備;②術(shù)前必須常規(guī)進(jìn)行內(nèi)鏡檢查，以了解靜脈曲張程度、范圍及紅色征或出血情況，必須仔細(xì)觀察胃底靜脈曲張情況，因?yàn)楹喜⒚黠@胃底靜脈曲張是套扎治療的禁忌證;③套扎過(guò)程中應(yīng)保持吸引器有足夠的負(fù)壓，套扎器一定要對(duì)準(zhǔn)曲張靜脈，吸滿呈紅色后再套扎，靜脈曲張不明顯
8、或食管黏膜張力較高處則不宜套扎，防止套扎器滑動(dòng)錯(cuò)位、套扎的靜脈球過(guò)小而脫落;④套扎應(yīng)從齒狀線上方開始，自下而上呈螺旋形對(duì)食
