宮腔鏡在宮腔粘連診治中應(yīng)用

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宮腔鏡在宮腔粘連診治中應(yīng)用【摘要】目的探討宮腔鏡診斷和治療宮腔粘連的臨床效果。方法回顧性分析經(jīng)宮腔鏡檢查診斷為宮腔粘連患者58例，并在鏡下用微型剪進(jìn)行分離，術(shù)后給予抗生素，人工周期、IUD治療。結(jié)果31例Ⅰ、Ⅱ度宮腔粘連分離至宮腔完全恢復(fù)正常，21例Ⅲ度宮腔粘連中18例可暴露出患側(cè)輸卵管開口，6例Ⅳ、Ⅴ度宮腔粘連中宮腔形狀分離至基本正常，但無法暴露輸卵管開口。所有病例手術(shù)順利，無1例發(fā)生并發(fā)癥。術(shù)后43例月經(jīng)恢復(fù)正常，12例經(jīng)量較術(shù)前明顯增多，但仍未正常，3例月經(jīng)量仍較少。38例痛經(jīng)者18例術(shù)后得到緩解，20例消失。術(shù)后妊娠率44%（14/32）。結(jié)論宮腔鏡是目前診斷和治療宮腔粘連較理想的方法。【關(guān)鍵詞】宮腔鏡；宮腔粘連；診斷；治療7 宮腔粘連又稱阿謝曼綜合征（ashermansyndrome），主要是由于刮宮過度或炎性反應(yīng)等引起子宮內(nèi)膜受損而導(dǎo)致部分或全部宮腔粘連在一起。臨床表現(xiàn)為周期性腹痛，月經(jīng)過少或閉經(jīng)，不孕等。傳統(tǒng)方法對宮腔粘連的診斷主要是根據(jù)宮腔手術(shù)史和臨床表現(xiàn)，采用盲目宮腔探查及擴(kuò)宮術(shù)，導(dǎo)致一些患者診斷不明確，粘連松解不充分。隨著宮腔鏡在臨床的應(yīng)用，診斷率得到明顯提高，且能在直視下充分分離粘連。回顧性分析我院2004年6月至2006年6月經(jīng)宮腔鏡診斷治療的宮腔粘連患者58例，現(xiàn)報(bào)告如下。1資料與方法1．1一般資料2004年6月至2006年6月在我院進(jìn)行宮腔鏡檢查612例，其中58例被診斷為宮腔粘連，診斷率為9．3%。患者年齡22～40歲，均為已婚女或未婚同居?jì)D女，均有人工流產(chǎn)刮宮史，其中刮宮1次14例、2次28例、3次12例，3次以上9例。臨床表現(xiàn)為閉經(jīng)的25例、經(jīng)量減少28例、月經(jīng)正常的5例、不孕32例、經(jīng)期腹痛38例、宮外孕1例。所有患者術(shù)前行B超檢查，疑為宮腔粘連者27例，子宮縱隔2例，32例行HSG檢查19例疑為宮腔粘連，2例疑為宮內(nèi)膜結(jié)核，3例疑為子宮縱隔。1．2分類按歐洲婦科內(nèi)鏡協(xié)會(huì)對宮腔粘連進(jìn)行分類[1]，其中Ⅰ度14例、Ⅱ度17例、Ⅲ度21例、Ⅳ度4例、Ⅴa度2例、Ⅴb度0例。1．3方法1．3．1器械采用美國史賽克電視攝像系統(tǒng)宮腔鏡及配套的宮腔鏡膨?qū)m壓力裝置，操作時(shí)間和方法參照文獻(xiàn)[1]。1．3．2檢查及治療方法術(shù)前4h陰道放置米索前列醇4007 μg使宮頸松馳。宮頸管內(nèi)口粘連者用Hegar宮頸擴(kuò)張棒擴(kuò)張。宮腔粘連者在宮腔鏡直視下分離，膜樣粘連用微型鉗鉗夾分離，致密粘連則在B超監(jiān)視下用微型剪作銳性分離，使宮腔成形良好后結(jié)束手術(shù)。術(shù)后放置“T”形環(huán)，給予抗生素抗感染，并給予雌孕激素序貫治療3個(gè)療程，促進(jìn)內(nèi)膜修復(fù)，術(shù)后3個(gè)月取出宮內(nèi)節(jié)育環(huán)，并再次宮腔鏡檢查。2結(jié)果31例Ⅰ、Ⅱ度宮腔粘連分離后宮腔完全恢復(fù)至正常，21例Ⅲ度宮腔粘連中，18例可暴露出患側(cè)輸卵管開口，6例Ⅳ、Ⅴ度宮腔粘連中雖宮腔形狀基本正常，但無法暴露出輸卵管開口。2例Ⅳ、Ⅴ度宮腔粘連術(shù)后3個(gè)月取環(huán)后見仍有粘連，再次分離術(shù)后基本恢復(fù)正常，所有患者手術(shù)順利，無并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后3d出院。3隨訪所有患者均在術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月及1年各隨訪1次，隨訪內(nèi)容包括術(shù)后月經(jīng)量、腹痛及妊娠等。58例患者中月經(jīng)恢復(fù)正常者43例，12例較術(shù)前明顯增多，但仍未正常，3例經(jīng)量較前僅稍增多，38例經(jīng)期腹痛者18例術(shù)后得到不同程序緩解，20例腹痛消失。術(shù)后妊娠率44%（14/32）。4討論4．1宮腔鏡在診斷宮腔粘連中的價(jià)值7 宮腔鏡問世以前，宮腔粘連的診斷主要依靠病史、臨床表現(xiàn)、借助B超及子宮輸卵管碘油造影等輔助診斷。對于刮宮后有經(jīng)量減少、閉經(jīng)等患者醫(yī)生會(huì)予以重視，給予行子宮輸卵管碘油造影幫助診斷。子宮輸卵管碘油造影（HSG）對于可疑的宮腔粘連是一種有效的診斷方法，HSG雖然能判斷宮腔封閉的程序，但不能提示粘連的堅(jiān)韌度和類型[1]。輕度疏稀的粘連帶在HSG片上常常漏診，而氣泡、血塊、子宮內(nèi)膜碎片等亦可造成充盈缺損，引起誤診。Wang等[2]報(bào)道子宮輸卵管碘油造影與宮腔鏡檢查的診斷符合率為62．5%。B超對于宮腔粘連的診斷無特異性。而對于月經(jīng)改變不明顯者醫(yī)生易忽視而造成漏診。本文5例月經(jīng)正常者皆因不孕癥行宮腔鏡檢查確診。隨著宮腔鏡在臨床的應(yīng)用，宮腔粘連的診斷得到明顯提高。南京鼓樓醫(yī)院10年（1984～1995年）資料統(tǒng)計(jì)，人工流產(chǎn)術(shù)與刮宮術(shù)后發(fā)生率0．25%，而2000～2004年宮腔鏡檢出率9．5%（1．55/1640）[3]，我院報(bào)道與之相似。應(yīng)用宮腔鏡可直視下觀察宮腔形態(tài)，不僅可以明確診斷，還可了解粘連的范圍及性質(zhì)，因此，宮腔鏡是目前診斷宮腔粘連的較佳方法，建議對繼發(fā)性不孕、月經(jīng)過少及閉經(jīng)患者應(yīng)行宮腔鏡檢查，爭取對宮腔粘連盡早診斷。4．2宮腔鏡治療宮腔粘連的有效性和安全性目前，宮腔鏡治療宮腔粘連的手術(shù)方式有兩種：機(jī)械性手術(shù)和能源性手術(shù)。其手術(shù)最常見的并發(fā)癥有子宮穿孔、水中毒、出血和感染，國內(nèi)外資料報(bào)道以能源性手術(shù)發(fā)生穿孔對臟器損傷的并發(fā)癥較多，F(xiàn)rank等[4]報(bào)道7 4．5%，成九梅等[5]報(bào)道為3．7%。我院采用B超監(jiān)視下用微型剪分離宮腔粘連，操作精細(xì)又無電損傷，可完全、準(zhǔn)確地分離粘連部位，對周圍正常組織的損傷可降到最低限度，提高了治療的有效性和安全性。本組58例患患者中月經(jīng)恢復(fù)正常率74%，術(shù)后腹痛完全緩解率53%，妊娠率44%，與國內(nèi)外資料報(bào)道相似，無1例發(fā)生并發(fā)癥。另外，宮腔粘連手術(shù)的安全性不僅取決于手術(shù)難度、設(shè)備器械方法不同，很大程序取決于醫(yī)生的操作技能和經(jīng)驗(yàn)以及高度的責(zé)任心，這要求操作者不但要正確掌握宮腔鏡手術(shù)操作，熟悉正常宮腔的解剖生理特點(diǎn)，而且要時(shí)刻提防并發(fā)癥的發(fā)生，對于嚴(yán)重的宮腔粘連不必追求一步到位的治療效果，可分2～3次打開整個(gè)宮腔，減少手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。4．3術(shù)后再粘連的預(yù)防術(shù)后宮腔再粘連是影響宮腔粘連手術(shù)后療效主要因素。傳統(tǒng)方法是在術(shù)中放置IUD，術(shù)后給予大劑量雌-孕激素，人工周期治療促進(jìn)內(nèi)膜修復(fù)和增生來預(yù)防宮腔再粘連；有報(bào)道認(rèn)為此方法對重度宮腔粘連療效不足50%[6]。可能與IUD面積有限，不能完全分離子宮前、后壁，宮角部始終處于閉合狀態(tài)有關(guān)。近年來，國內(nèi)外許多學(xué)者在這方面進(jìn)行了嘗試，左越[7]認(rèn)為Ⅲ度以上宮腔粘連術(shù)后反復(fù)用Hegar擴(kuò)條擴(kuò)張宮腔對防止宮腔再粘連效果確切簡便易行，11例Ⅲ度以上宮腔粘連患者經(jīng)上述治療后9例宮腔恢復(fù)正常未再粘連，其中6例妊娠。劉明星等[8]報(bào)道對宮腔Ⅲ度以上粘連患者采取術(shù)后宮腔內(nèi)先放置球囊，取出球囊后再置環(huán)的方式較單純置環(huán)及單純球囊預(yù)防粘連更有效。究竟哪種方法療效更好，遠(yuǎn)期療效尤其是在改善生殖預(yù)后上療效更確切，有待于更多的臨床實(shí)踐來驗(yàn)證。7 參考文獻(xiàn)1夏恩蘭．婦科內(nèi)鏡學(xué)．人民衛(wèi)生出版社，2001：103－107．2WangY，HanM，LiE，etal．TheValueofhysteroscopyinthediagnosisofinfertilityandhabitualabortion．ChinMedSelJ，1992,7(4):226．3葛春曉．宮腔鏡診治宮腔粘連的評(píng)價(jià)．實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2005，7：395．4FrankWJ，CorlaBV，KarinVU，etal．Complicationsofhysteroscopy:aprospective，multicenterstudy．ObstetGynecol，2000,96:267-270．5成九梅，靳琳，夏恩蘭,等．B超和（或）腹腔鏡監(jiān)護(hù)下宮腔鏡診治宮腔粘連108例分析．中國微創(chuàng)外科雜志，2004,4:55-58．6PreutthipanS，LinasmilaV．Reproductiveoutcomefellowinghysteroscopiclysisofintrauterineadhesions：aresultof65casesatramathibodihospital．JMedAssoeThai，2000，83(1)：42-46．7左越．Ⅲ度以上宮腔粘連宮腔鏡分離術(shù)宮腔再粘連的預(yù)防．中國基層醫(yī)藥，2006，8：1265-1266．8劉明星，李冰，王芳．宮腔粘連分離后3種抗粘連方法預(yù)后分?析．?7 中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2007，11：869-870．7