腹膜透析與血液透析

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1、腹膜透析（peritonealdialysis）是將配制好的透析液灌入腹腔，利用腹膜的彌散和超濾作用，將體內(nèi)蓄積的代謝廢物排出以維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡的療法。此法已用于臨床40年之久，與血液透析比較具有操作簡(jiǎn)單，勿需特殊設(shè)備，易于家庭開(kāi)展，且對(duì)患者血液動(dòng)力學(xué)影響小，可適用于老年、有心血管疾病者。???1、透析原理???腹膜是一種具有半滲透性的生物膜。參與透析作用的是腹膜中的毛細(xì)血管和微血管。它們的基膜通透性很強(qiáng)。允許分子量15000物質(zhì)通過(guò)基膜；大分子物質(zhì)能從毛細(xì)血管和微血管逸出，而不能從外面進(jìn)入血內(nèi)。腹膜透析時(shí)腹膜血管和透析液之間可透過(guò)物質(zhì)，依濃度梯度從濃

2、度高的一側(cè)向濃度低的一側(cè)移動(dòng)，而水分則按滲透梯度從滲透濃度低的一側(cè)流向滲透濃度高的一側(cè)，間歇不斷地更換透析液可使代謝廢物及時(shí)地清除，血中缺乏的物質(zhì)得以補(bǔ)充，并達(dá)到糾正水、電解質(zhì)、酸堿失調(diào)的目的。濃度差越大則彌散速度越快。腹膜對(duì)某物質(zhì)廓清的速度與腹膜兩側(cè)物質(zhì)濃度梯度及分子量大小有關(guān)。分子量越小，越易被清除，次序?yàn)樗⒛蛩?、鉀、氯、鈉、磷、肌酐、尿酸等。調(diào)整葡萄糖濃度可增減透析液的滲透壓，使用高滲透析液可增加超濾作用。???2、影響透析能的因素???成人腹膜面積為2.2m2，較兩側(cè)腎小球毛細(xì)血管表面積1.5m2或一般工人腎透析面積大。且透析液的溫度、容量、流速、接

3、觸面積、停留時(shí)間、附加劑、腹膜本身的病變等，均可影響透析效能。一般透析液溫度保持在37℃，停留時(shí)間需根據(jù)不同病例體內(nèi)聚積溶質(zhì)的種類和程度而調(diào)整。一般主張留置1小時(shí)為宜。病情平穩(wěn)，可留置90～120分鐘。???3、腹膜透析的適應(yīng)癥???（1）急性腎功能衰竭（見(jiàn)急性腎功能衰竭章）。???（2）慢性腎功能衰竭（見(jiàn)慢性腎功能衰竭章）。????（3）急性藥物或毒物中毒等。腹膜透析對(duì)于上述情況下，同時(shí)合并出血傾向，嚴(yán)重心功能衰竭，老年人心功能不全等血透禁忌者尤為適用。???4、禁忌癥???（1）近期腹部手術(shù)有腹腔引流。???（2）高度腸梗阻或結(jié)腸造瘺、糞瘺者。????（3

4、）膈疝。???（4）局限性腹膜炎及廣泛腹膜粘連。???（5）腹腔內(nèi)有彌漫性惡性腫瘤或病變性質(zhì)不清者。???（6）嚴(yán)重肺部病變伴呼吸困難。????（7）妊娠。????5、透析管植入????植管部位可選正中部位，選臍與恥骨聯(lián)合連線的1/3處；也可選旁切口。一般多選中切口。對(duì)于急性腎功能衰竭或中等只需短期透析者，可用穿刺法置管。而慢性腎功能衰竭需維持透析時(shí)，則需以手術(shù)方法置管。腹透管應(yīng)送入膀胱直腸凹陷內(nèi)，此時(shí)患者訴有便意，即認(rèn)為位置正確。為防止感染和漏液，可用Tenckhoff管，并穿過(guò)皮下脂肪層內(nèi)長(zhǎng)10cm遂道。???6、透析液的配制原則???依透析液內(nèi)電解質(zhì)成分

5、和濃度與正常血漿濃度相近和透析液的滲透壓必須高于血漿滲透壓為原則，根據(jù)病情行之有效當(dāng)加入藥物（葡萄糖、抗生素、肝素等）。???7、透析時(shí)操作及透析方法???腹透分為間斷透析（IPD）、連續(xù)性透析（CCPD）和持續(xù)性的不臥床式透析（CAPD）。間斷透析為白天透析，液間休息，每次保留15～60分鐘。連續(xù)性透析以腹透機(jī)24小時(shí)連續(xù)透析，而不臥床式透析則每4～6小時(shí)透析一組。????目前所用透析液為袋裝，1～2L，每次透析最好2L。每次換管時(shí)須用絡(luò)合碘浸泡接頭。入液時(shí)5～20分鐘入完，出液時(shí)流速每分鐘50～70ml。???8、透析的主要并發(fā)癥及處理???（1）感染：腹

6、膜炎相當(dāng)常見(jiàn)。此時(shí)可見(jiàn)透析液混濁、腹痛、腹透液中含白細(xì)胞，以及細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性等，此時(shí)可加強(qiáng)換液，增加透析組數(shù)，縮短保留時(shí)間，加大腹透液肝素用量及抗菌素用量，出現(xiàn)全身癥狀時(shí)則要全身使用抗菌素。除細(xì)菌性腹膜炎外，尚有嗜酸性腹膜炎，發(fā)生后應(yīng)考慮更換腹透液。腹透時(shí)由于腹腔內(nèi)壓力增高，部分肺泡擴(kuò)張不全，易合并肺部感染。應(yīng)鼓勵(lì)患者晨起透析前做深呼吸。????（2）腹透管引流不暢：主要為單向阻滯，即液體可進(jìn)入，但流出不暢，發(fā)生雙向阻滯者較少。其發(fā)生與纖維蛋白、大網(wǎng)膜或血塊堵塞、透析管部位、腹膜粘連有關(guān)，應(yīng)積極尋找病因做相應(yīng)處理。此外，應(yīng)鼓勵(lì)患者走動(dòng)，變換體位，腹部按摩，使用瀉

7、藥增強(qiáng)腸蠕動(dòng)，為防止堵管，可于每日結(jié)束透析時(shí)以10～20mg肝素+生理鹽水20ml注入腹透管內(nèi)，然后以無(wú)菌紗布包扎。????（3）腹痛：與腹透液灌注或排出過(guò)快、透析管位置不適、高滲透析液、溫度過(guò)低、PH〈5.5、腹膜炎等有關(guān)。應(yīng)盡量去除誘因，在透析液中加1～2%普魯卡因或利多卡因3～5ml，無(wú)效時(shí)減少透析次數(shù)或縮短留置時(shí)間。????（4）代謝異常：腹膜透析時(shí)蛋白質(zhì)和氨酸丟失甚多，可引起低白蛋白血癥，腹透患者每日攝入蛋白質(zhì)每日應(yīng)在1.2g/kg，由于腹透液內(nèi)大量糖被機(jī)體吸收，故可引起肥胖，高甘油三脂血癥；因此應(yīng)限制高糖透析液使用過(guò)多，不臥床式透析者4.25%葡萄

8、糖每日用一次。????9、護(hù)理原則??